Четири десетилетия лечение на сърдечна недостатъчност епична и ... толкова много промени!
Ален Коен Солал *
Отделение по кардиология в болница Lariboisière-Saint Louis, Париж, Франция Inserm UMR-S 942 “BioCANVAS” Paris Diderot University 1, avenue Claude Vellefaux 75010 Париж, Франция
Сърдечната недостатъчност е основно сърдечно-съдово заболяване. По две причини. Разпространението му нараства много стабилно със застаряването на населението (с 10% след 80 години) и пациентите, които някога биха умрели от миокарден инфаркт или усложнение на артериалната хипертония, сега оцеляват; сега тя засяга 500 000 пациенти и представлява 2 до 3% от здравните разходи във Франция. Въпреки огромния напредък в лечението, той все пак остава обременен с висока смъртност, както и със значителна заболеваемост, свързана с хоспитализациите. И все пак малко сърдечно-съдови заболявания, дори инфаркт на миокарда, са се възползвали от толкова много терапевтични постижения, колкото сърдечната недостатъчност за 40 години! Това стана възможно благодарение на значителни промени в парадигмата и големи терапевтични проучвания, като се вземат предвид силните терапевтични цели, като смъртност или заболеваемост и смъртност.
Преди 40 години, през 1979 г., етиологиите на сърдечната недостатъчност са били предимно клапанни, исхемични и в по-малка степен хипертонични. Пациентите рядко надвишават 70-годишна възраст и фракцията на изтласкване на лявата камера (LVEF) най-често се понижава. Хигиенните и диетични мерки, прилагани към пациентите, включват намаляване на физическата активност, дори извън обострянията, и строга диета без сол. Рецептата беше ограничена до сакросанктното "дигитало-диуретично лечение", с капки дигиталис, диуретици с цикли, свързани със спиронолактон, антикоагулантно лечение с антивитамин К (AVK) систематично, независимо от ритъма, и често антиаритмици.
Винаги за облекчаване на сърцето, беше логично, макар и изключително рисковано, да се опитаме да намалим нуждата от кислород, чрез понижаване на сърдечната честота и кръвното налягане с бета-блокери, отрицателни инотропни лекарства и след това формално срещу - показани. Никой не може да си представи днес учудването и недоверието, които са надделяли, когато скандинавските автори, който се чуди дали са прави, предлагат систематично да поставят тези пациенти на ниски дози бета-блокери! Ние знаем останалата част от историята. При правилно боравене и след фаза, понякога трудна, от един до два месеца, бета-блокерите са лекарствата, които имат най-забележителен ефект върху смъртността (по-малко от 30%), по-специално върху внезапната смърт и качеството на живот. Дигоксинът, който е слабо положителен инотропен, на практика е изоставен днес, дори ако някои все пак биха искали да имат някаква ефективност: той във всеки случай не е показал ефект върху прогнозата в проучвания, проведени преди десет години. третирани дори по-зле, отколкото са днес. В допълнение, сега знаем, че диапазонът на дигоксинемия, който трябва да се наблюдава, е тесен, между 0,5 и 1 ng/ml.