Чернодробни енцефалопатии - невропсихатрични симптоми - Парацелз, алтернативните училища

Нарушения на съня като корелат на метаболитно разстройство на мелатонин в контекста на субклинична чернодробна дисфункция

Чернодробната енцефалопатия може да възникне като последица от индуцирана от лекарства хронична хепатопатия (обикновено чернодробна цироза). (Фиг. 1) Допълнителни причинители на кома хепатикум са инфекции с хепатогенни вируси като хепатит А, В, С и Е, делта вирус, суперинфекции, херпес симплекс и вируси на Коксаки, токсини като въглероден тетрахлорид, жълт фосфор, мухолов фалоид, остър Алкохолен хепатит, други причини като болест на Уилсън, синдром на Рей и гестационно затлъстяване.
Появата на чернодробна енцефалопатия е сложна и варира от нервно-мускулни промени до мозъчна дисфункция.

Нарушения в фината моторика с промени в шрифта и астериксиса, неясна реч. При умерена ХЕ може да се идентифицира хипорефлексия, която се превръща в хиперрефлексия с напредване на НЕ.
Промяна в състоянието на съзнанието: нарушения на съня, лесна умора, забавяне и летаргия, дезориентация.
Влошаване на интелектуалното представяне, лоша концентрация, нарушена способност за реакция, спад в прости компютърни умения, амнезия.
Промяна в поведението на много променливи характеристики, лабилност на настроението с често преобладаване на еуфорична нагласа във връзка с липса на дистанция, приказливост, липса на сдържаност, склонност към надценяване, след това страшно дисфорично основно настроение в хода, параноични състояния в прекома.

Нарушения на съня като симптоми на субклинични енцефалопатии

Патогенеза на чернодробна енцефалопатия

В момента се обсъждат три хипотези за патогенезата на чернодробната енцефалопатия:
1. Ефекти на ендогенните невротоксини
2. Ефект от грешни невротрансмитери
3. Количествена промяна в нормалните невротрансмитери и техните рецептори

Ендогенни невротоксини

Ендогенните невротоксични вещества при чернодробна енцефалопатия са:
- амоний
- меркаптани
- къси и средноверижни мастни киселини
- феноли

Повече невротоксини

Нарушения на съхранението на чернодробния биотин и витамин Bl2 като причина за пропионил или метилмалонил ацидурия с корелат на хиперамонемия

Биотин
Отдавна е известно, че слабо хранените алкохолици с увреждане на черния дроб имат ниски нива на биотин в около 40% от случаите. При определени хепатопатии серумните нива на биотин са намалени, при цироза на черния дроб с около 81%, при синдром на мастния черен дроб с около 26%. Изглежда, че чернодробната цироза предотвратява използването и съхраняването на биотин, както и кожните промени като интерфолична еритроза. Collic scleric terus, телеангиектатично зачервяване на лицето, лакиран език и лакирани устни са обсъдени като корелати на променените нива на цинк и биотин в плазмата при хроничен алкохолизъм. Алопеция, атаксия и кератоконюнктивит могат да се появят при свързани с биотин ензимни дефекти. Интересно е в тази връзка, че вроденият дефицит на биотин-зависимата пропионил-КоА карбоксилаза, от която няколко десетки случая са описани в международната медицинска литература, показва симптомите на тежка кетоацидоза, повръщане, хипервентилация и тежки неврологични дефицити. Метаболитна ацидоза, хиперамонемия и повишена концентрация на пропионова киселина могат да бъдат демонстрирани при лабораторни изследвания.

Хиперамонемия като корелат на разстройството на биотин-зависимия метаболизъм на пропионовата киселина

Витамин В12
При плъхове с дефицит на витамин В12 метилмалоновата ацидурия причинява повишаване на нивото на черния дроб на пропионил-КоА с фактор 15. Метилмалоновата киселина е продукт на биотин-зависимата пропиоил карбоксилаза, която се разгражда до сукцинил-КоА в междинния метаболизъм чрез зависимата от витамин В12 метилмалонил-КоА мутаза. От това може да се заключи, че дефицитът на витамин В12 директно, тъй като метилмалонил-КоА в концентрации от 3 mmol също причинява 30 до 70 процента инхибиране на N-ацетилглутамат синтазата и непряко чрез пропионова ацидемия, намалява образуването на урея чрез урейния цикъл Корелат на причинената хиперамонемия. Чернодробните заболявания могат значително да инхибират способността за съхраняване на витамин В12. Черният дроб съхранява и преобразува активните коензими метилкобиламин и 5-дезоксиаденозилкобаламин, етилов алкохол и неговият продукт на разпадане ацеталдехид взаимодействат с глутатион и намаляват пула от прехвърляеми метилови групи под формата на аденозилметионин (вж. Neurodate 3/98). Аденозил метионинът е необходим за метилирането на кобаламин.

Терапия на чернодробна енцефалопатия

При чернодробната енцефалопатия търсенето на потенциален спусък е от първостепенен интерес, за да може да се елиминира.
Те включват - според честотата:
- стомашно-чревно кървене
- масивна диуретична терапия (с усложненията на хиперкалиемия и алкалоза)
- Прекомерен хранителен прием на протеини
- инфекции
- прекомерен алкохол
- Успокоителни/хипнотици

Лактулоза
Лактулозата е синтетичен дизахарид (1,4-b-галактозид фруктоза), който нито се абсорбира, нито се разделя в тънките черва, но се разгражда до млечна киселина в дебелото черво от бактериалната флора. Следователно лактулозата води до подкисляване на чревното съдържимо, което от своя страна инхибира амониевата абсорбция от дебелото черво чрез лаксация, промени в бактериалния метаболизъм и разпределението на амония според градиента Ph. Благоприятният ефект на лактулозата при лечението на чернодробен енцефалит трябва да бъде сравнен с този на не абсорбиращите се антибиотици. Лактилол (b-галактозидо-сорбитол) също може да се използва вместо лактулоза с подобен успех. Късите и средноверижните мастни киселини възникват от хранителните мазнини под въздействието на чревни бактерии и при тежки чернодробни заболявания чрез непълно разграждане на нормалните мастни киселини.

Фенолите се образуват и от микроорганизми в червата. Невротоксините се държат синергично. Няма тясна връзка между концентрацията на единичен невротоксин и проявата на чернодробна енцефалопатия.

При цироза на черния дроб откриваемият аминокиселинен дисбаланс в серума (намаляване на аминокиселините с разклонена верига/увеличаване на ароматните аминокиселини) води до повишен транспорт на фенилаланин, тирозин и триптофан през кръвно-ликьорната бариера. Този процес се засилва допълнително от хиперамониемия. Тъй като фенилаланинът инхибира тирозин-3-монооксигеназата в по-високи концентрации, се появяват грешни предаващи вещества като октопамин, фенилетаноамин и фенилетаноамин, които в сравнение с нормалните невротрансмитери допамин и норепинефрин имат само част (около 1/50) от невро-възбудителната активност. . (Фиг. 1)

В същото време инхибиторният невротрансмитер серотонин се формира все повече от триптофан. Промените в нормалните невротрансмитери и техните рецептори също са важни. Освен глицин, гама-амино-маслената киселина е най-важният инхибиторен невротрансмитер в мозъка. GABA рецепторът е идентичен с диазепама и бабитуратните рецептори. GABA също се произвежда от чревни бактерии, но обикновено се разгражда напълно в черния дроб (фиг. 2).

Антибиотици

Чревно до голяма степен не абсорбиращи се антибиотици (паромомицин, неомицин) се използват успешно за лечение на чернодробна енцефалопатия. Целта е да се намали производството на амоний в червата чрез намаляване на броя на бактериите. Въпреки че се абсорбира само част от използваните антибиотици, все още съществува риск от ототоксичност и нефротоксичност. Следователно те трябва да се използват само за кратко.
Основният начин на разграждане на амоняка е чрез урейния цикъл, който се осъществява изключително в черния дроб. Следователно целта беше да се стимулира цикълът на уреята и цикълът на лимонената киселина, като се дават субстрати на урейния цикъл и да се насърчи детоксикацията на амоняк. За това са използвани аргинин малат и орнитин аспартат. Резултатите от комбинираната терапия с лактулоза трябва да представляват особен интерес.
Ограничаващият скоростта ензим в урейния цикъл, който също въвежда амоний в цикъла, е карбамоил фосфат синтетаза. Аминокиселините с разклонена верига инхибират ензима за разграждането на орнитина и вероятно стимулират N-ацетил синтетазата, така че амониевата детоксикация в урейния цикъл се увеличава и по двата начина.

Аминокиселини с разклонена верига

Аминокиселините с разклонена верига с висок дял на левцин, изолевцин и валин са ефективни при чернодробна енцефалопатия. Ефектът е подобрение в детоксикацията на черния дроб с амоний. Аминокиселините с разклонена верига се разграждат главно в мускулите и мастната тъкан, инхибират разграждането на протеини в черния дроб и мускулите и стимулират синтеза на протеин.

Дефиниции на термини