Чернодробна енцефалопатия преди трансплантация
В цялата Федерална република Германия около 1,5-2,5 милиона души страдат от хронично чернодробно заболяване, около един милион от тях от цироза. Чернодробната енцефалопатия (HE) може да се развие в контекста на чернодробна цироза (= нодуларен, реконструиран черен дроб) или в контекста на по-рядката остра чернодробна недостатъчност (например след гъбично отравяне) и е причинно свързана с функционално нарушение на черния дроб или се развива в резултат на едно Байпасна верига на черния дроб, при която кръвта от стомашно-чревния тракт преминава покрай циротичния черен дроб и достига до мозъка, без да е преминала през чернодробните детоксикационни системи.
Терминът портосистемна енцефалопатия (= PSE) се използва като синоним в немскоговорящите страни, което има за цел да стане ясно, че енцефалопатията се причинява главно от байпасния цикъл. Освен това се използва терминът хепатопортална енцефалопатия, който едновременно поставя чернодробната дисфункция и развитието на шунта на преден план. Изразът минимална енцефалопатия описва като друг синоним клиничните начални етапи на чернодробна енцефалопатия.
Разнообразието от синоними може да доведе до объркване у непрофесионалистите и засегнатите, но също и у техните роднини, въпреки че в крайна сметка се има предвид едно и също заболяване и същите неврологични и невропсихологични нарушения. Тези смущения по принцип са обратими и ще бъдат описани по-подробно по-долу.
Разнообразието от синоними може да доведе до объркване у непрофесионалистите и засегнатите, но също и у техните роднини, въпреки че в крайна сметка се има предвид едно и също заболяване и едни и същи неврологични и невропсихологични нарушения. Тези смущения по принцип са обратими и ще бъдат описани по-подробно по-долу.
Клиника/етапи
Симптомите на чернодробната енцефалопатия варират от минимално увреждане на съзнанието, личността или фини нарушения на интелектуалната способност до тежки състояния на объркване и кома.
В древни времена гръцките лекари посочват връзка между „психически и емоционални проблеми“ и чернодробни заболявания. Въпреки малкото анатомични и физиологични познания, могат да се направят невероятни наблюдения. Например Хипократ от Кос (приблизително 460 до 370 г. пр. Н. Е.) Описва „жълтеникав“ пациент по следния начин: „Не може да бъде задържан, казва неразбираеми неща, злонамерен е и не може да бъде успокоен“.
Според клиничните симптоми HE обикновено се разделя на 4 етапа:
в Етап I. пациентите имат повишена нужда от сън, което от време на време се комбинира с обръщане на ритъма сън-събуждане. Те често се натъкват на отсъстващи, безразсъдни и „не им се иска да правят нищо“. Промените в настроението могат да се проявят като депресия или повишена раздразнителност.
в II етап пациентите са забележими за ясно психомоторно забавяне. Те имат забавена реакция при разговор. Фините двигателни процеси като сръчността или говоренето сега са значително по-увредени. Това, което се забелязва при клиничния преглед, е деликатен тремор на ръката, който се нарича „треперещ тремор“.
в III етап има дълбоко увреждане на съзнанието. Пациентите са дезориентирани по време и място. Те могат да бъдат неспокойни и развълнувани, но обикновено са апатични и сънливи. Нарушението на двигателната и координационната нервна система се характеризира с ясна несигурност на походката и забележима неясна реч.
в Етап IV ако пациентът е в безсъзнание, те първоначално не реагират на това, че му се говори, а по-късно и на болезнени стимули. Произволните движения вече не са налице. Смъртта следва в чернодробна кома.
През 1970 г. за първи път се съобщава за латентна (= "скрита") чернодробна енцефалопатия. Този етап на латентност при чернодробна енцефалопатия се определя като церебрална дисфункция при пациенти с цироза, при които, въпреки липсата на клинично ясни неврологични признаци, се откриват ненормални резултати от тестовете при психометрични процедури за тестване (Фигури 2 и 3), както е описано по-подробно по-долу. Пациентите съобщават за постепенно прогресиращи слабости в вниманието и концентрацията или проблеми с паметта, които надхвърлят обичайното и познато досега индивидуално ниво. Това може да бъде придружено от намаляване на способността за реакция, разстройства на шофирането или леки нарушения на фината моторика, което може значително да повлияе на качеството на живот и ежедневието на пациента, особено при пациентите, които се занимават с професия занаят. Освен това е доказано, че способността за управление на превозно средство вече е значително нарушена в етапа на латентност.
Границите между тези етапи не са остри, а по-скоро течни, което затруднява класифицирането на отделния пациент. Следователно степента и особено ранната диагноза на чернодробната енцефалопатия трябва да се оценява само от опитен невролог или гастроентеролог, за да може своевременно да започне терапевтични мерки.
Причини за развитието на чернодробна енцефалопатия
Въпреки значителния напредък в разбирането на патомеханизмите, основните причини за чернодробната енцефалопатия все още са неясни в детайли, така че само най-важните са описани тук за простота и разбиране.
От многото различни хипотези на амонячната хипотеза е отредена ключова роля. Амонякът се образува, когато хранителните протеини (протеини) се разграждат, абсорбират от чревната лигавица и се предават на черния дроб. Там той се елиминира основно чрез така наречения цикъл на уреята. Повишени стойности на амоняк се откриват, когато чернодробните клетки, които са специфични за детоксикация на амоняк, са намалени по брой и функциониране поради различните хронични чернодробни заболявания.
От друга страна, като част от циротичното ремоделиране на черния дроб, амонякът може да заобиколи черния дроб и неговите елиминационни системи (цикъл на урея) и да увреди мозъка. В наши дни се приема, че натрупаният в мозъка амоняк се детоксикира до глутамин от специализирани клетки.
Тези специализирани клетки са така наречените астроцити, които освен всичко друго служат за обмена на вещества между нервните клетки и кръвоносните съдове в мозъка и играят важна роля в метаболизма на невротрансмитерите (пратеници на вещества в мозъка). Глутаминът, натрупан в астроцитите, може да доведе до подуване на астроцитите поради изместване на течности и по този начин да наруши предаването на нервния стимул между различните мозъчни области.
диагноза
Диагнозата на чернодробна енцефалопатия се основава главно на резултатите от клиничния преглед, заедно с лабораторните признаци на напреднала чернодробна недостатъчност (GOT, GPT, GLDH, CHE, AP, GT, тромбоцити, антитромбин III, албумин, Quick, билирубин) и доказателства за повишени нива на амоняк. Нормалните нива на амоняк обаче не говорят непременно срещу наличието на чернодробна енцефалопатия, тъй като нормални нива на амоняк са открити дори при 10% от пациентите в чернодробна кома.
Видна роля в диагностиката на латентно НЕ се приписва на процедурите за психометрични тестове, така наречените тестове на хартия и молив. Като един от първите тестове, линейният последващ тест (виж фигура № 2) беше въведен в диагностиката на НЕ. В този тест, който трябва да бъде представен тук като представител, изпитваните имат задачата да нарисуват линия в рамките на двойна линия с ширина 4 mm възможно най-бързо, без да я докосват.
По този начин тестът за проследяване на линията измерва скоростта и прецизността на фините двигателни движения, както и визуалната пространствена ориентация и способността да се концентрирате при условия на времеви стрес. Комбинациите от различни тестове имат предимството пред отделните тестове за по-прецизно записване на разнообразните невропсихологични разстройства, което не може да бъде гарантирано от един тест. В допълнение към психометричните методи за диагностика се използват неврофизиологични методи като изследване с помощта на електроенцефалограма (ЕЕГ) или предизвикани потенциали.
Недостатъкът на тези методи за изследване е по-ниската им диагностична стойност в сравнение с тестовете на хартия и молив и увеличените материални разходи. Изпълнението на образни изследвания като компютърна томография или магнитно-резонансна томография се използва предимно за диференциална диагноза d. H. изключването на други заболявания като причина за съществуващо нарушено съзнание, но по-малко на самата диагноза на чернодробната енцефалопатия. Освен това позитронно-емисионната томография и MR спектроскопията са достъпни предимно за научни въпроси.
терапия
Следните са най-честите задействащи фактори, които водят до развитието на чернодробна енцефалопатия при цироза:
- Стомашно-чревно кървене
- Диетични грешки като протеинова диета или консумация на алкохол
- "Успокоителни/хапчета за сън" като бензодиазепини или прекомерна диуретична терапия
- Инфекции
Адекватните предпазни мерки и незначителните промени в начина на живот вече могат да постигнат забележителни резултати. Например, пациентите с чернодробна цироза трябва да поддържат балансирана диета с високо съдържание на фибри и да избягват алкохола. На този етап трябва да се отбележи, че противно на предишните мнения, диета за намаляване на протеините (= диета с дефицит на протеини или недохранване с протеини) няма смисъл за чернодробни циротици, които не страдат от епизод на остра енцефалопатия въз основа на настоящите познания. Трябва да се цели дневен прием на протеин от 0,8 - 1g/kg телесно тегло, при което изглежда, че растителният протеин има предимството от по-балансиран амонячен баланс в сравнение с животинския протеин. Само по време на остра енцефалопатия, например в контекста на остро стомашно-чревно кървене, което е значително протеиново бреме, има временно ограничение на приема на протеин до 20-30 g/ден под медицинско наблюдение на употребата.
От друга страна, елиминирането или избягването на задействащите фактори, описани по-горе, е достатъчно в много случаи за прекратяване на епизод на енцефалопатия. Инфекциите, например, трябва да се лекуват рано с антибиотици, успокоителни и хапчета за сън като бензодиазепини трябва да се заменят с други лекарства, а прекомерната диуреза (отделяне на вода) трябва да се избягва. В неясни случаи е показан тест за изпражнения за кръв и, ако е необходимо, гастроскопия, за да се изключи латентно стомашно кървене.
Препоръките за лекарствена терапия съответстват на теоретичните идеи и хипотези за развитието на чернодробна енцефалопатия. Следователно основата на терапията е елиминирането на повишени концентрации на амоняк в кръвта. Основните терапевтични агенти лактулоза и лактитол се използват за намаляване на концентрацията на амоняк. Те намаляват производството на амоняк, медииран от чревни бактерии и възпрепятстват абсорбцията му през чревната лигавица, като предизвикват промяна в бактериалния метаболизъм и подкисляване на чревното съдържимо. Освен това те увеличават честотата на изпражненията. Целта трябва да бъдат дози, които водят до 2-3 меки изпражнения на ден.
Повишаване на ефективността на собствената амонячна детоксикация се постига чрез прилагането на орнитин аспартат, който е естествен метаболитен продукт на урейния цикъл и по този начин насърчава включването на амоняк в този детоксикационен цикъл на черния дроб.
Антибиотичната терапия е насочена предимно към чревните бактерии, произвеждащи амоняк. В миналото се е използвал основно неомицин, но продължителната употреба може да доведе до увреждане на бъбреците и слуха. Според последните проучвания неомицин вече не трябва да се използва, но напр. да се замени с метронидазол.
Съществуват и други терапевтични подходи, напр. с цинк, бензодиазепинови антагонисти или аминокиселини с разклонена верига, които изглеждат полезни в отделни случаи, но за които понастоящем няма обща препоръка за терапия поради настоящата ситуация на проучване. В крайна сметка, чернодробната трансплантация трябва да се има предвид при напреднала чернодробна недостатъчност, свързана с по-високи етапи на чернодробна енцефалопатия.
Обобщение
В обобщение може да се твърди, че чернодробната енцефалопатия е вторично заболяване на хронична чернодробна недостатъчност, основано на циротични процеси на ремоделиране. С помощта на психометрични тестови процедури, които се предлагат като тестове на хартия и молив, клинично латентният етап може да бъде надеждно диагностициран без много време или материални разходи, така че прогресирането до по-висок етап може да бъде предотвратено на ранен етап. За тази цел се предлагат някои ефективни и добре поносими лекарства като орнитин аспартат или лактулоза.
Д-р мед. J. C. Ennen
Професор доктор. мед. К. Вайсенборн
Невро-метаболитна линейка
Клиника по неврология и клинична неврофизиология
Медицинско училище в Хановер
Можете също да получите тази статия като PDF файл в поредицата с информация за пациента: