Чернодробен възел - злокачествен или доброкачествен • общопрактикуващ лекар онлайн
Чернодробните възли са относително чести находки, които често се откриват случайно по време на рутинни ултразвукови изследвания или други образни процедури. С внимателно направена анамнеза, клинични и сонографски изследвания, както и целенасочена лабораторна диагностика, много от тези лезии първоначално могат да бъдат класифицирани правилно. По този начин по-нататъшната процедура може да бъде определена в практиката на семейния лекар.
Повечето случайно открити чернодробни възли се намират в контекста на ултразвукови изследвания, които се извършват по рутинни причини или със специфични въпроси. Честотата на тези "инциденталоми" варира между 5 и 50% в различни проучвания [3, 8]. Трябва да се прави разлика между доброкачествени и злокачествени находки, както и първични тумори (т.е. тези, които наистина произхождат от черния дроб) и вторични тумори (напр. Чернодробни метастази) (Таблица 1, стр. 36).
В допълнение към сонографското изображение, медицинската история, резултатите от изследването и целенасочената лабораторна диагностика са особено полезни за класифициране на лезиите. Ако конвенционалната B-сканираща сонография или цветната дуплексна сонография не показват ясни констатации, в много случаи е препоръчително сонография с усилено контрастно вещество (CEUS), преди да се извърши допълнителна секционна диагностика на изображения (CT, MRT, ...) (Фиг. 1).
Кавернозните хемангиоми, фокалната нодуларна хиперплазия (FNH) и аденомът на чернодробните клетки са сред най-често срещаните доброкачествени възли на черния дроб. Най-честите злокачествени лезии на черния дроб са метастази (приблизително 45%), последвани от хепатоцелуларен карцином (около 28%, главно при пациенти с чернодробна цироза) и холангиоцелуларен карцином (приблизително 4%) [9]. Сред метастазите най-често срещаната първична локализация е стомашно-чревният тракт (38%), следван от белите дробове, гърдите и урогениталния тракт (приблизително 6% всеки) и кожата (2%) [9]. Често обаче не е възможно да се идентифицира първичен тумор.
Анамнезата може да помогне
Внимателната история може да помогне за класифицирането на констатациите. Така трябва и z. Б. Винаги трябва да бъдете питани относно приема на хормони (контрацептиви, анаболни стероиди), тъй като се подозира съответна зависимост за повечето доброкачествени тумори.
Ако злокачествено заболяване е известно от предишната история, метастази в черния дроб могат да се появят години след първоначално успешна туморна терапия. Това обаче не изключва втори тумор като причина. Ако има цироза на черния дроб, хроничен хепатит В или NASH, определено трябва да се има предвид HCC. Повечето HCC се появяват в присъствието на цироза (около 80%), докато чернодробните метастази от други тумори в цироза на черния дроб са доста редки. Междувременно NASH се превърна в най-често срещаното основно заболяване на HCC в нашата собствена популация пациенти, като около половината от пациентите с NASH с HCC не показват цироза [5, 6]. Дори при хроничен хепатит В, HCC може да възникне, преди да се достигне стадий на цироза. В допълнение към диабета и затлъстяването, злоупотребата с алкохол и никотин са важни фактори за развитието на HCC. Ако има комбинация от няколко от тези фактори, рискът от HCC също се увеличава значително. В случай на пациенти с миграционен произход от съответните високо ендемични области, винаги трябва да се има предвид наличието на хроничен вирусен хепатит.
Симптоми и констатации
Доброкачествените чернодробни тумори се срещат особено при жените и обикновено са асимптоматични, въпреки че понякога могат да придобият отнемащ пространство характер, след това могат да се палпират и могат да доведат до дискомфорт в горната част на корема, загуба на апетит и гадене. В този контекст рядко се появяват остри коремни оплаквания и показват кървене в тумора или руптура на тумора.
Ако има злокачествено заболяване, пациентите са или безсимптомни, или показват общи симптоми с умора, изтощение и загуба на тегло. В случай на метастази могат да присъстват и специфични симптоми на първичния тумор. Ако жлъчните пътища са запушени, при всички тумори може да се появи безболезнена жълтеница. Независимо от това, жълтеница може да съществува и при наличие на цироза на черния дроб (напр. При HCC), като в този случай могат да се открият и други признаци на чернодробна кожа и евентуално спленомегалия и, особено при слаби пациенти, може да се усети втвърден черен дроб с неправилна повърхност.
Доброкачествени чернодробни лезии
Хемангиомите се състоят от множество, епителиално подредени кръвни пространства и фиброзни прегради. С разпространение до 20%, те са най-честата доброкачествена чернодробна лезия и могат да бъдат с размер над 20 cm.
Сонографски типичните хемангиоми се появяват в B-скана като рязко очертани кръгли или овални, хомогенно хиперехогенни структури, които при цветна дуплексна сонография v. а. може да има васкуларизация в областта на ръба. Ако външният вид е нетипичен (приблизително 30%), трябва да се извършат допълнителни образни процедури като CEUS (фиг. 1), CT или MRI.
Фокалната нодуларна хиперплазия (FNH) е вторият най-често срещан доброкачествен чернодробен тумор с преобладаване до 5%, който също се среща по-често при жените, мултифокален е около 20% и обикновено е с размер под 5 cm. Централният белег е индикация за наличието на FNH при изобразяване, но е неспецифичен признак и често може да липсва. В сонографията FNH се показват като хипоехогенни до изоехогенни лезии и следователно понякога могат да бъдат трудни или неразличими. Следователно злокачествено заболяване може да бъде изключено с процедура за подобряване на контраста. В CEUS може да се дефинира типично центробежно насочено, артериално повишено обогатяване с вдлъбнатина в централния белег („шарка на колелата”), при което обогатяването на контрастното вещество продължава в порталната венозна фаза (фиг. 1). Това улеснява диференциалната диагноза на аденом, тъй като обикновено има по-нехомогенна и центростремителна концентрация. Освен това аденомите обикновено изглеждат хипоехогенни в порталната венозна фаза, тъй като тук вече са измили контрастната среда [1, 4, 10].
Хепатоцелуларният аденом обикновено е придобита фокална чернодробна лезия, която v. а. се среща при жени, които дълго време приемат естроген-базирани контрацептиви [2]. Аденомите могат да изглеждат единични или множествени, да достигнат размер над 20 cm и да се развият в HCC до 10%. Хепатоцелуларният аденом често се представя нехомогенно в естественото В-сканиране. В CEUS, ясно до нехомогенно, центростремително насочено усилване на контраста може да бъде показано артериално (фиг. 1). В порталната венозна фаза аденомът изглежда изоехоген до хипоехоген за околния чернодробен паренхим [1, 2, 10].
Чернодробните кисти имат разпространение от около 2% до 7% сред общата популация. Те могат да пораснат до няколко сантиметра и се разграничават от капсула. В B-образа те обикновено се появяват като анехогенни структури с дорзално усилване на звука.
Метастази в черния дроб
Чернодробните метастази са предимно хиповаскуларизирани, рядко хиперваскуларизирани. Те са предимно хиподензни в B-сканирането. Лезиите на GI тумори често се хиповаскуларизират в CEUS с типичен маргинален ореол в артериалната фаза и оставаща вдлъбнатина в късната контрастна фаза (Фиг. 1).
Хепатоцелуларен карцином (HCC)
В 90% от случаите HCC показват силно ранно артериално наводняване на контрастната среда в CEUS с измиване в порталната и паренхимна фаза (фиг. 1) [7]. Добре диференцираният HCC, от друга страна, понякога показва по-малко ясно поведение на контрастната среда и поради това понякога се бърка с регенерирани възли или аденоми (виж по-горе).
Използвайте целенасочено лабораторна диагностика
В случай на доброкачествени чернодробни огнища трябва да се определят чернодробните стойности и параметрите на чернодробния синтез, особено при големи лезии с отнемащ пространство характер. Тук не са известни специални биомаркери. На V. а. злокачествен възел на черния дроб, от друга страна, клинично-химичните изследвания са от по-голямо значение. Алфа-фетопротеинът (AFP) е на първо място като туморен маркер в HCC. Ако стойностите показват ясно увеличени или ясно нарастващи стойности, те могат да потвърдят диагнозата. При много пациенти с HCC обаче нормални стойности на AFP се откриват дори при много големи тумори [6]. Нашите собствени проучвания показват, че чувствителността може да се увеличи значително чрез допълнително определяне на DCP (дес-гама-карбоксипротромбин) [6]. За съжаление този маркер все още не е широко достъпен и в момента се използва. не е възстановена изцяло в Германия.
Публикувано в: Der Allgemeinarzt, 2013; (11) Страници 34-36