Чернодробен център Вюрцбург; Метастази в черния дроб
Химиотерапия за метастази в черния дроб
Благодарение на новите химиотерапевтични средства и тяхното комбинирано използване с изпитани вещества, през последните години е постигнат значителен напредък, особено в областта на колоректалния карцином. Това не само означава, че може да се постигне по-голяма преживяемост с неоперабилни находки, но също така, че индуцираното от лекарства свиване на тумора може да доведе от първоначално неотстраними до оперативни или резектабилни метастази в черния дроб, тъй като степента на отговор на различни схеми на химиотерапия на Фигура 1 подчертава.
Фигура 1: Степен на туморен отговор (свиване на тумора) в зависимост от използвания режим на химиотерапия (изменено от Steger/Germer 2012)
По-специално, използването на съвременни антитела като цетуксимаб или бевацизумаб, които са насочени срещу растежните рецептори на туморни клетки, е допринесло за значително увеличение на степента на отговор. Например, като участваха в многоцентрово проучване върху неоадювантната терапия на предимно неотстраними чернодробни метастази (проучване CELIM) от Университетската болница във Вюрцбург, на пациенти с напреднали туморни заболявания в черния дроб беше дадена чернодробна резекция и по този начин шансът за възстановяване. Фигура 2 илюстрира значителното свиване на тумора при тази химиотерапия с помощта на компютърна томография изображения на черния дроб преди (вляво) и 3 месеца след химиотерапията (вдясно) (степента на тумора е маркирана в червено).
Фиг. 2: Ресектабилност чрез неоадювантна терапия
Въпреки някои основни стандарти, съставът и дозата на химиотерапията трябва да бъдат адаптирани към съответното туморно заболяване, но също и към отделния пациент. Освен това успехът на терапията трябва да се извършва на редовни интервали, напр. да се проверява с помощта на компютърна томография. Тази терапевтична ръка обикновено се поема от онколози, които могат да бъдат намерени в Медицинска клиника II към университетската клиника Вюрцбург. (ВРЪЗКА към отдел KUNZMANN вкл. IOT)
Онколози, гастроентеролози или хепатолози, рентгенолози, лъчетерапевти, специалисти по ядрена медицина и хирурзи постигат най-добрия възможен резултат чрез използване и комбиниране чрез седмичния вътрешен интердисциплинарен туморен съвет за постигане на тези различни терапевтични процедури (модалности).
Индикация за чернодробна резекция
Докато само преди няколко години индикацията за резекция на чернодробни метастази беше направена много тясно и внимателно, дефиницията на резектируема чернодробна находка сега е много широка поради разпространението и по-нататъшното развитие на техниките за резекция със свързаната хирургична рутина и намаляване на хирургичната смъртност и хирургични усложнения беше (вижте фигура 3)
Налице са предимно резектативни метастази в черния дроб, ако
- изключена е нерезектабилна екстрахепатална туморна проява
- по-малко от 70% от паренхима са засегнати
- са засегнати по-малко от 3 чернодробни вени и по-малко от 7 сегмента
- няма чернодробна недостатъчност или цироза на дете В или С на детето
- няма сериозни съпътстващи заболявания
Фиг. 3: Определение за резектабилност съгласно S3 насоки за колоректален рак 2008
Предварително кондициониране на черния дроб преди резекция
Ако оставащият здрав черен дроб е твърде малък въпреки тумора, свит поради химиотерапия (този процент обикновено е 25-30% от първоначалния обем на черния дроб), може да се получи предварителна подготовка или индукция на хипертрофия (растеж чрез регенерация) на останалия черен дроб чрез емболизация или лигиране на резецирания черен дроб Може да се постигне разклонение на порталната вена (дясно или ляво) (вж Фигура 4).
За да може да се постигне достатъчен растеж на остатъчния черен дроб, трябва да се планира 3-6 седмична фаза на растеж. Ако метастази има в двата чернодробни дяла, може да се извърши двуетапна чернодробна резекция с първоначално по-малка резекция на чернодробни метастази от останалата страна (обикновено левия черен дроб) и едновременно лигиране на порталната вена вдясно. След хипертрофия на предимно по-малкия ляв лоб на черния дроб, десният лоб на черния дроб, който сега е снабден само с артерии, може да бъде ремонтиран съгласно горното. Интервалът от време може да бъде премахнат (вж Фиг. 5А). Ако чернодробната тъкан между десния и левия лоб на черния дроб е вече прекъсната при първата процедура, може да се наблюдава значителен хипертрофичен ефект от 10-ия ден (разделяне на място, вж. Фиг. 5В)
Фиг. 5.: Индукция на хипертрофия при двуетапни операции за чернодробна резекция чрез лигиране на порталната вена. A: класическа процедура, B: разделяне на място (модифицирано от Steger/Germer 2012)
Участие в клинични проучвания при метастази в черния дроб:
- CELIM проучване I + II (многоцентрово, рандомизирано)
Неадювантна химиотерапия преди чернодробна резекция при напреднали или предимно неработоспособни колоректални метастази в черния дроб.
- ПАНТЕР проучване (многоцентрово, рандомизирано)
Неаадювантна срещу адювантна химиотерапия преди или след чернодробна резекция за предимно резектируеми колоректални метастази в черния дроб (LM). (CET = цетуксимаб)
литература
Хирургична консултация
Специална консултация за хепатобилиарна хирургия и хирургия на панкреаса
всеки Понеделник от 9:00 до 13:00 часа
в Хирургичната поликлиника по хирургия I (ниво -1) им
Център за оперативна медицина (ZOM), Oberdürrbacherstr. 6, 97080 Вюрцбург
Контактна хирургия
Унив.-проф. Д-р мед. Инго Клайн
Ръководител на трансплантационна и хепатобилиарна хирургия
Клиника и поликлиника за обща и висцерална хирургия
Университетска болница Вюрцбург
Oberdürrbacherstrasse 6
97080 Вюрцбург
Часове за консултация за назначаване
Централно управление на пациентите
Тел.: 09 31/2 01 - 39999
Спешни медицински случаи
Тел.: 09 31/2 01 - 36666
Старши лекари
Прив.-Доз. Д-р мед. Йохан Фрисо Лок
Д-р Д-р мед. Стефан Льоб
Прив.-Доз. Д-р мед. Армин Вигеринг
Стажанти
Д-р мед. Фридрих Гняв
Каролин Кастнер
Франциска Кьолер
Д-р мед. J. Wagner
Проучете амбулаторно
Катрин епископ
Мартина Бройниг
Сина Рейт