Частична резекция на бъбреците Запазване на органи при бъбречни тумори
Отворената хирургична частична резекция на бъбреците е стандартната техника за органосъхраняваща резекция на бъбречни тумори като бъбречно-клетъчен карцином, минимално инвазивната алтернатива е лапароскопската частична резекция на бъбреците. Преглед на литературата: (Novick, 2002).
 |
Показания за частична резекция на бъбреците
Императивни показания:
ако е технически възможно: бъбречни тумори в единични бъбреци, при двустранни тумори, при бъбречна недостатъчност, при наследствен бъбречно-клетъчен карцином.
Избираеми показания:
Насоките S3 ясно дават предпочитание на частична резекция на бъбреците при локализиран бъбречно-клетъчен карцином. Ако е технически възможно, Трябва при тумори Т1 и Трябва Частична резекция на бъбреците вместо нефректомия за Т2 тумори (DGU, 2015). Ретроспективни сравнения между нефректомия и частична бъбречна резекция при Т1 тумори показаха по-добра прогноза за частична бъбречна резекция. Това се обяснява с намаляване на сърдечно-съдовите заболявания поради по-добрата бъбречна функция (Zini, 2009) (Тегло, 2010). Рандомизираното проучване EORTC (туморна нефректомия срещу частична бъбречна резекция) не може да демонстрира този ефект (Van Poppel et al., 2011).
Доброкачествени заболявания:
Дивертикул на чашката, двойна система с безработна (горна) част, ехинококови кисти, .
Противопоказания
Нарушения на съсирването. Другите противопоказания зависят от хирургичния риск и значението на частичната резекция на бъбреците за качеството на живот или продължителността на живота на пациента.
Техника на частична резекция на бъбреците
Подготовка на пациента:
периоперативна антибиотична профилактика. Периоперативен постоянен катетър. Периоперативна назогастрална сонда за трансперитонеалния подход. Перидурален катетър. Вероятно. Вмъкване на DJ или MJ уретерална шина за планирано основно отваряне на чашечната система на бъбречното легенче.
Отворена частична бъбречна резекция: (отляво надясно и отгоре надолу): а) Хирургично място: бъбречните съдове се притискат и бъбрекът се охлажда. б) и в) Кръгов разрез на тумора с електрически скалпел г) Бъбречен паренхимен дефект след частична резекция д) и е) Дълбоки паренхимни конци за хемостаза.
Оперативен достъп:
трансперитонеален достъп (разрез на ребрената дъга) или лумбален достъп до бъбрека, в зависимост от местоположението на тумора. Намерете уретера (прибрано), оттам по протежение на кухата вена (вдясно) или аортата (вляво) бъбречният хилум се търси черепно. Дисекция на бъбречната артерия със шнуровка. Дисекция на бъбречната вена със шнуровка.
Бъбречна исхемия:
По-малките тумори се отстраняват без исхемия. В случай на по-големи тумори е полезна подготовката при исхемия. Времето за топла исхемия, което трябва да се толерира за бъбреците, варира в зависимост от автора; не трябва да надвишава 30 минути. При исхемия или бъбречната артерия селективно се снабдява със скоба на Булдог, или бъбречните съдове се доставят заедно със скоба на Сатински. Казва се, че исхемичното увреждане е по-малко при селективно затягане на бъбречната артерия. При студена исхемия стиснатият бъбрек се охлажда с ледена вода за поне 10 минути преди частична резекция на бъбреците, което може значително да удължи времето на исхемия.
Прилагането на осмотичен диуретик като манитол преди (и след) затягане на бъбречните съдове има за цел да намали реперфузионното увреждане след бъбречна исхемия. Посоченият механизъм е увеличаването на диурезата и антиоксидантните свойства на манитола. Дозировката обикновено е 25 g манитол. Въпреки широкото използване на диуретици в контекста на частична бъбречна резекция, няма надеждни данни за тази практика (Cosentino et al., 2012) (Power et al., 2012).
Частична резекция на бъбреците:
В зависимост от местоположението и размера на тумора се извършват туморни енуклеации, клинови ексцизии, ампутации на полюси или, в редки случаи, ex vivo препарати с автотрансплантация. Не е необходимо безопасно разстояние от тумора; разрешена е енуклеация на тумора в неговата псевдокапсула (Minervini et al., 2012). Макроскопски безтуморен марж е важен.
Отстраняването на тумора без исхемия се извършва с коагулация (монополярна, биполярна) или ултразвуков нож. Когато се приготвя с исхемия, остър и тъп препарат без коагулация позволява по-добра визуализация на слоевете. Видимите източници на кървене се пробиват или се снабдяват със скоби. Възможно отворената куха система е непрекъснато затворена. След освобождаването на исхемията може да се насочи кървене. След това паренхимният дефект се затваря с дълбоки паренхимни конци. Непрекъснатият паренхимен шев създава добра хемостаза. Хемостиптици (маркови продукти като Floseal, Tachosil, Surgiflo.) Могат да поддържат хемостаза, да правят излишни задълбочени конци и да опростят операцията. Техника на частична резекция на бъбреците.
Лимфаденектомия:
Лимфаденектомия не трябва да се извършва при тумори с T1–2 cN0, тъй като в голямо проучване на EORTC не може да се докаже полза за оцеляването (Blom et al., 1999 и 2009). Увеличените лимфни възли трябва да бъдат премахнати чрез ограничена регионална лимфаденектомия.
Отклоняване на урината:
Когато кухата система е широко отворена, над z се поставя DJ шина за уретер. Б. вкара пиелотомия. Освен това, постоянен трансуретрален катетър трябва да се остави за 5-7 дни за отклоняване на урината без налягане.
Дренаж:
източването на бъбречната кутия след частична бъбречна резекция е полезно.
Последващи грижи след частична резекция на бъбреците
Общи мерки:
Мобилизация на следващия ден. Интензивна дихателна терапия. Отстраняване на дренажа на раната с ниска опора от 2-ри pOP. Отстраняване на постоянния катетър след 2–10 дни в зависимост от отварянето на бъбречното легенче и дренажния секрет. Профилактика на тромбоза. Лабораторни контроли (Hb, креатинин). Контрол на рани. Последваща грижа за тумора.
Аналгезия:
в идеалния случай чрез епидурален катетър. Освен това болкоуспокояващите съгласно схемата на ниво СЗО, напр. Б. метамизол и трамадол.
Структура на диетата:
Отстраняване на назогастралната сонда след операция. Глътки чай и бистър бульон през първия следоперативен ден, след това диета.
Усложнения след частична резекция на бъбреците
Таблица 1.1 сравнява усложненията между туморната нефректомия и частичната резекция на бъбреците от рандомизирани и ретроспективни проучвания.
| Усложнения | Туморна нефректомия | Частична резекция на бъбреците |
| Силно кървене | 1,1% | 3,4% |
| Загуба на кръв Спуриум на аневризма след частична бъбречна резекция вдясно в КТ: пациентът стана подозрителен за двуетапна тампонада на пикочния мехур, аневризмата беше успешно емболизирана. С любезно разрешение проф. Д-р К. Бондорф, Аугсбург. | ||
Екстравазация на урина:
Повечето уринарни фистули се затварят сами чрез адекватен бъбречен дренаж и поставянето на уретерален катетър [урином след частична бъбречна резекция].
Уринарна конгестия:
Бъбречна недостатъчност:
Временната бъбречна недостатъчност се причинява от исхемия на единичен бъбрек; съществува и риск от краен стадий на бъбречна недостатъчност.
Рискът от хиперфилтрационна нефропатия съществува, когато се отстранят над 50% от нефроните. Ранните признаци са протеинурия и повишаване на нивата на креатинин. Терапията се състои от диетично намаляване на протеини и приложение на АСЕ инхибитори.
Частична резекция на бъбреците в Аугсбург
Искате ли частична резекция на бъбреците в Аугсбург от автора на тази страница? Уговорете среща с Dr. Мански в урологичната групова практика, ул. Gögginger 49 в Аугсбург на 0821 512200. Допълнителна информация за Dr. Manski see Urological Group Practice Augsburg.
литература Частична резекция на бъбреците
Blom et al. 1999 B LOM, J.H .; P OPPEL, Х. ван; M ARECHAL, J.M .; J ACQMIN, D .; S YLVESTER, R .; S CHRODER, F. H .; P RIJCK, L. de: Радикална нефректомия със и без дисекция на лимфни възли: предварителни резултати от рандомизиран протокол EORTC фаза III 30881. EORTC Genitourinary Group.
В: Eur Urol
36 (1999), № 6, стр. 570-5
Блом, Ян Н М; ван Попел, Хайн; Maréchal, Jean M; Jacqmin, Didier; Schröder, Fritz H; де Прийк, Линда; Sylvester, Richard & E. O. R. T. C. Група рак на пикочно-половия тракт Радикална нефректомия със и без дисекция на лимфни възли: крайни резултати от рандомизирано проучване на Европейска организация за изследване и лечение на рак (EORTC) 30881.
Eur Urol, 2009 г., 55, 28-34.
Corman et al. 2000 C ORMAN, J.M .; P ENSON, D.F .; H UR, K .; K HURI, S.F.; D ALEY, J .; H ENDERSON, W .; K RIEGER, J. N.: Сравнение на усложненията след радикална и частична нефректомия: резултати от Програмата за подобряване на хирургичното качество на Националната администрация за ветераните.
В: BJU Int
86 (2000), ноември, № 7, стр. 782-789
Косентино, М.; Бреда, А.; Sanguedolce, F.; Landman, J .; Stolzenburg, J .; Verze, P.; Rassweiler, J .; Poppel, H. V .; Клинглер, Н. С.; Янецчек, Г.; Селия, А.; Ким, Ф. Дж .; Thalmann, G .; Nagele, U .; Могорович, А.; Bolenz, C.; Knoll, T.; Порпилия, Ф.; Алварес-Маестро, М.; Франческа, Ф.; Дехо, Ф.; Eggener, S.; Abbou, C.; Meng, M. V .; Арон, М.; Лагуна, П.; Младенов, Д.; D'Addessi, A .; Bove, P.; Schiavina, R.; Cobelli, O. D.; Merseburger, A. S.; Далпиаз, О.; D'Ancona, F.C.H.; Polascik, T. J.; Muschter, R.; Leppert, T. J. & Villavicencio, H. Използването на манитол при частична и жива донорна нефректомия: международно проучване.
Свят J Urol, 2012 г..
DGU насочваща програма по онкология (Германско онкологично общество, Германска ракова помощ, AWMF): Диагностика, терапия и последващо лечение на бъбречно-клетъчен карцином, дълга версия 1.0 2015 г.. http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Nierenzellkarzinom.85.0.html
Минервини, А.; Serni, S.; Tuccio, A .; Сиена, Джорджия; Vittori, G .; Masieri, L.; Giancane, S.; Ланциоти, М.; Хоррами, С.; Lapini, A. & Carini, M. Проста енуклеация срещу радикална нефректомия при лечение на pT1a и pT1b бъбречно-клетъчен карцином.
Ан Сург Онкол, 2012 г., 19-ти, 694-700.
Novick 2002 N OVICK, A. C.: Нефрон-щадяща операция за бъбречно-клетъчен карцином.
В: Annu Rev Med
53 (2002), стр. 393-407
Poppel, H. V .; Поцо, Л. Д.; Албрехт, У.; Матвеев, В.; Боно, А.; Борковски, А.; Коломбел, М.; Klotz, L.; Скинър, Е .; Кийн, Т.; Marreaud, S.; Collette, S. & Sylvester, R. Проспективно, рандомизирано EORTC междугрупово проучване фаза 3, сравняващо онкологичните резултати от елективна нефрон-съхраняваща операция и радикална нефректомия за нискостепенна бъбречно-клетъчна карцинома.
Eur Urol, 2011 г., 59, 543-552.
Мощност, Н. Е .; Maschino, A. C.; Savage, C.; Silberstein, J. L.; Торнър, Д.; Тарин, Т.; Wong, A .; Touijer, K. A.; Russo, P. & Coleman, J. A. Интраоперативната употреба на манитол не подобрява дългосрочните резултати от бъбречната функция след минимално инвазивна частична нефректомия.
Урология, 2012 г., 79, 821-825.
Тегло, C.J .; Ларсън, Б. Т.; Фергани, А. Ф .; Гао, Т.; Лейн, B.R .; Campbell, S. C.; Kaouk, J.H .; Klein, E.A. & Novick, A.C.
Индуцираната от нефректомия хронична бъбречна недостатъчност е свързана с повишен риск от сърдечно-съдова смърт и смърт от каквато и да е причина при пациенти с локализирани бъбречни маси cT1b.
J Urol, 2010 г., 183, 1317-1323
Zini, L.; Perrotte, P.; Capitanio, U .; Jeldres, C.; Шариат, С. Ф .; Антеби, Е .; Саад, Ф.; Патард, Дж .; Montorsi, F. & Karakiewicz, P.I.
Радикална срещу частична нефректомия: ефект върху общата и неракова смъртност.
Рак, 2009 г., 115, 1465-1471
Немска версия: Радикална нефректомия