Целиакия - недостатъчно диагностицирана болест • Общопрактикуващ лекар онлайн

Според сегашните данни целиакията очевидно не е толкова рядка, както се предполагаше по-рано. Освен това първите симптоми се появяват не само при деца, но най-вече само в зряла възраст. Общопрактикуващият лекар също трябва да очаква да бъде първият, който диагностицира пациент с целиакия. Моно- или олигосимптоматичните курсове затрудняват тази задача.

При цьолиакия (по-рано известна още като естествена спру), чревната имунна система развива имунен отговор на глутенови пептидни последователности, съдържащи се в някои видове зърнени култури. Това води до увреждане на чревната - особено на дванадесетопръстника - лигавица с атрофия на вили и хиперплазия на криптите (фиг. 1), както и увеличаване на интраепителните лимфоцити. Това води до синдром на малабсорбция, както се установява в класическата клинична констелация при цьолиакия [1]. Установената терапия е строгата безглутенова диета (GFD), при която може да се очаква нормализиране на симптомите след седмици до няколко месеца.

Епидемиологичните проучвания от различни европейски страни през последните 15 години показват разпространение на цьолиакия, което на около 1% е значително по-високо, отколкото се предполагаше досега [3]. В тези проучвания стратегията за идентифициране на случаите на целиакия се основава, без изключение, на скрининг на популации, които са клинично до голяма степен нормални. Следователно лекарят, работещ в първичната клинична помощ, има редица въпроси, на които трябва да се отговори по-долу:

Има ли релевантен номер на целиакия, за който не се съобщава в Германия?
Целиакия е предимно детска болест?
Какви са основните симптоми на цьолиакия?
Важно ли е да се разкрият олигосимптоматични или субклинични курсове на целиакия?
Какви са надеждни диагностични тестове, които ще установят диагнозата на цьолиакия?

1. Има ли релевантен номер на целиакия, за който не се съобщава в Германия?

Междувременно са публикувани скринингови проучвания от няколко европейски държави (включително Финландия, Италия, Великобритания, Чехия, Швейцария), които потвърждават разпространението на целиакия от около 1%. По-специално в Германия, най-гъсто населената страна в зоната на ЕС, валидни епидемиологични данни за цьолиакия са редки. Интересното е, че два по-малки колектива от Дрезден и Аугсбург показаха по-ниска честота (0,2 до 0,3%) [3, 4]. Поради това е трудно да се изчисли броят на хората с целиакия в Германия. Ясно е обаче, че независимо от точното разпространение на цьолиакия в Германия, броят на неоткритите случаи е няколко пъти повече от броя на установените диагнози за цьолиакия.

2. Целиакията е предимно детска болест?

С увеличаването на броя на диагнозите целиакия, средната възраст на пациентите по време на първоначалната диагноза също се е повишила значително (фиг. 2). Преди 80-те години почти 40% от случаите на целиакия, диагностицирани за първи път, са били деца, пропорция, която сега е намалена до само около 10% [2]. Този факт ни се струва от особено значение за практикуващите общопрактикуващи лекари, тъй като концептуалната връзка на целиакия с детството вероятно е важен фактор за големия брой нерегистрирани случаи на цьолиакия сред възрастни с целиакия.

3. Кои са основните симптоми на цьолиакия?

Класически целиакия се свързва с хронична, некървава диария и синдром на малабсорбция със загуба на телесно тегло, стеаторея и различни хиповитаминози. Това може да доведе до остеомалация (дефицит на витамин D), желязодефицитна анемия, нарушения на коагулацията (дефицит на витамин К), нощна слепота (дефицит на витамин А), дефицит на магнезий, но също така и до кожни промени, дължащи се на недостиг на цинк. Също така характерна е появата на вторичен лактазен дефицит, дължащ се на атрофия на вилите, което води до непоносимост към лактоза.

Според настоящите данни голяма част от пациентите са възрастни по време на първоначалната диагноза. Сега обаче знаем, че обикновено само няколко, понякога дори само един от симптомите, споменати по-горе, са налице по време на клиничното представяне (т.нар. Олигосимптоматичен курс). Нехарактерните коремни оплаквания, които при диференциалната диагноза предполагат синдром на раздразнените черва, също могат да бъдат единственият клиничен израз на цьолиакия. Също така е важно да се включи целиакия в разширения алгоритъм за изясняване на повишени трансаминази. Освен това, u. а. Използвайки поредица от проучвания за идентифициране на случая, ще бъде изяснено значението на асоциираните автоимунни заболявания за диагностиката на цьолиакия. Около 10% от пациентите с диабет тип 1 също имат целиакия. Същото се отнася за тиреоидита на Хашимото и в по-малка степен за редица други автоимунни заболявания. Най-вероятната причина за поразителната стохастична асоциация на споменатите автоимунни заболявания е общата имунопатогенеза на тези заболявания, открита в големи човешки генетични изследвания.

Поради подценяването на честотата на цьолиакия, от една страна, и относителната липса на симптоми, от друга, в този контекст често се рисува картината на целиакия, в която по-голямата част от случаите са до известна степен скрити. Таблица 1 обобщава клиничните съзвездия, свързани с цьолиакия.

4. Важно ли е да се диагностицират олигосимптоматични или субклинични курсове на целиакия?

Недвусмислено е доказано, че пациентите с целиакия с очевиден синдром на малабсорбция явно се възползват от безглутенова диета по отношение на заболеваемостта и смъртността. Чести усложнения на нелекуваната цьолиакия са патологични фрактури при остеомалация и желязодефицитна анемия. Смъртността при нелекувана цьолиакия е шест пъти по-висока, отколкото при здрави хора, която обикновено се изравнява напълно след въвеждането на безглутенова диета [5]. Повишената смъртност е u. а. приписва се на умерено повишен риск от рак и лимфом.

Тълкуването на данните за клинично безшумна целиакия е по-трудно. Изследване, при което серумите на пациентите могат да бъдат изследвани за целиакия десетилетия след вземането на кръвната проба, показват значително повишена смъртност в групата на ретроспективно диагностицираните и предполагаемо тихи страдащи от целиакия [6]. Второ проучване обаче не може да покаже някаква повишена смъртност при по-възрастни страдащи от асимптомна целиакия, но отново установи висока честота на остеомалация [7].

С оглед на публикуваните резултати, ние смятаме, че в момента е подходящо да се препоръча стриктна GFD на възрастни пациенти с доказана клинично олиго- до асимптомна целиакия.

5. Кои са надеждните диагностични тестове, които установяват диагноза на цьолиакия?

Най-подходящият тест за първото клинично подозрение за цьолиакия е серологията. Междувременно клиницистът разполага с цял арсенал от серологични антитела срещу цьолиакия (най-вече IgA антитела), които обаче могат да бъдат класифицирани много различно по отношение на тяхната стойност. Серологиите, базирани на конвенционалните глиадинови антитела, сега трябва да се считат за остарели, тъй като броят на фалшиво отрицателните и фалшиво положителните резултати е неприемливо голям. Тестът за ендомизиален IgA, който също е по-стар и по-трудоемък, е по-добър в това отношение. Тъй като идентифицирането на автоантигена, който се разпознава от ендомизиалното антитяло, тестовете, базирани на ELISA за откриване на тъканни трансглутаминазни IgA антитела, са както качествено добри, така и по-малко време за извършване. Наскоро бяха добавени серологии за дезамидиран глиадин.Първите проучвания показаха, че те постигат диагностична точност, подобна на серологиите на трансглутаминаза IgA. Понастоящем клиничният опит с тези серологии е ограничен, така че досега те не представляват никаква сигурна печалба.

Според нас езофаго-гастро-дуоденоскопията продължава да бъде важна част от диагностиката на целиакия при възрастни. Няколко (> 4) лигавични биопсии се вземат от дванадесетопръстника. Хистопатологичното изследване на тези проби може едновременно да изясни важни диференциални диагнози за цьолиакия и да бъде ценна отправна точка при пациенти, които реагират зле на GFD.