Бронхиална астма - симптоми, диагноза, терапия Жълт списък

Бронхиалната астма е хронично възпалително заболяване на дихателните пътища и е едно от най-често срещаните хронични заболявания в световен мащаб. В многофакторния генезис участват ендогенни и екзогенни фактори.

Бронхиална астма: общ преглед

Бронхиална астма, бронхиална астма

определение

Бронхиалната астма е хронично възпалително заболяване на дихателните пътища, което може да се появи на всяка възраст. Като правило има бронхиална хиперреактивност към голямо разнообразие от стимули. Бронхиалната обструкция може да варира по тежест във времето и може да бъде свързана с оплаквания като хрипове, задух и задух, стягане в гърдите или кашлица. Характерна особеност на астмата е, че симптомите се появяват като пристъпи, регресират отново и след това отново се разпалват при следващата атака. Предполага се многофакторен генезис за развитието на астма.

Характеристики на астматично заболяване

Астмата се характеризира с:

поява на дихателни симптоми като задух, стягане в гърдите, хрипове или кашлица, които варират по интензивност и честота
обратима бронхиална обструкция с различна степен и/или бронхиална хиперреактивност
типично хронично възпаление на дихателните пътища, във връзка със структурни процеси на ремоделиране.

Форми на астма

В момента се обсъждат следните фенотипове, някои от които се припокриват:

Алергична (външна) срещу неалергична (вътрешна) астма
"Тип-2-Висока" срещу астма "Тип-2-Ниска"
Еозинофилна срещу нееозинофилна астма
Астма с вариант на кашлица („кашлица като еквивалент на астма“)
Други форми на астма, напр. Астма с аспиринова непоносимост ("Аспирин-обострена болест на дихателните пътища: AERD") или "Бронхоконстрикция, предизвикана от упражнения" (EIB).

класификация

Астмата се класифицира според степента на контрол на астмата, като се определят три степени на контрол на астмата:

контролирана астма
частично контролирана астма
неконтролирана астма.

Тежка астма

Досега се оспорва дали така наречената тежка астма („тежка астма“) е отделна форма на астма или става въпрос просто за тежки форми на гореспоменатите астматични фенотипове. Световната здравна организация (СЗО) разделя тежката астма на три подгрупи:

Нелекувана тежка астма: поради липса на лекарствена терапия
Астма, която е трудна за лечение ("трудна за лечение астма"): причинена от несъответствие, неправилен прием на лекарства, коморбидност или недостатъчно елиминиране на задействащите фактори
Резистентна на лечение тежка астма: няма контрол на астмата въпреки правилния прием на основни терапевтични средства, съответстващи на насоките, във по-високи дози.

Епидемиология

Бронхиалната астма е едно от най-често срещаните хронични заболявания в световен мащаб. Според доклада за глобалната астма за 2014 г. в момента 330 милиона души по света страдат от астма. Световната здравна организация СЗО и Глобалната инициатива за астма предполагат, че са засегнати около 230 и 300 милиона души. По света има около 400 000 смъртни случая, свързани с болести всяка година.

Разпространението на бронхиалната астма в Германия е записано в изследването „Gesundheit in Deutschland aktuell” 2014/2015-EHIS, като се използва въпросник, попълнен в писмена форма или онлайн. Според това 6,2% от възрастните са заявили, че са имали астма през последните 12 месеца; жените са засегнати малко по-често с 7,1%, отколкото мъжете с 5,4%.

Бронхиалната астма е и най-често срещаното хронично заболяване в детска възраст: в Германия около всяко 8-мо дете под 10-годишна възраст и всяко 10-то дете под 15 години страдат от астма. Момчетата са два пъти по-склонни да се разболеят от момичетата, но тази разлика между половете отново се изравнява с увеличаване на възрастта. В 70% от случаите на астма симптомите се появяват преди петгодишна възраст. При около половината от всички малки деца те изчезват отново до седемгодишна възраст или през пубертета, а при другата половина астмата става хронична. Според „Проучване на здравето на децата и юношите в Германия“ (KiGGS Wave 2), 12-месечното разпространение на деца и юноши се дава като 4,0%.

причини

За развитието на астма и/или нейната тежест могат да се вземат предвид ендогенни и екзогенни фактори:

Ендогенни фактори

Ендогенните фактори включват:

Генетично предразположение: Астмата има силен наследствен компонент. Това обаче е много сложно и не може да бъде редуцирано до няколко гена и не е хомогенно за всички форми на астма.
Телесно тегло: Затлъстяването е рисков фактор за развитието, за неблагоприятно протичане, повишена тежест и недостатъчен терапевтичен отговор на заболяването.
Пол: Полът оказва влияние върху развитието на болестта, но това влияние е сложно и изглежда се променя в течение на живота. Разпространението на астмата при мъжете е по-високо в детска възраст, а при жените в зряла възраст.
Психологически фактори: Астмата може да доведе до психосоциален стрес и, обратно, психосоциалният стрес може да увеличи риска от развитие на астма.

Екзогенни фактори

Екзогенните фактори включват:

Патогенеза

Патофизиологично следните механизми играят роля при астма:

Епителни и субепителни промени (напр. Освобождаване на възпалителни медиатори и различни растежни фактори, променено количество и състав на отделената слуз, променено производство на съединителнотъканни компоненти)
Имунологични промени (напр. Поляризация на антиген-специфични Т клетки в провъзпалителни подтипове [Th2, Th9, Th17 и др.]), Освобождаване на цитокини като IL-4, IL-5, IL-9 и IL-13)
Невромускулни промени (напр. Хипертрофия и хиперплазия на гладката мускулатура, повишена чувствителност и рефлекторна активност на сензорните нерви)
Съдови промени (напр. Увеличен брой кръвоносни съдове в лигавицата и субмукозата, променена съдова реактивност).

Симптоми

Типични симптоми

Типичните симптоми на астма са:

пароксизмален задух, често през нощта и рано сутрин
затруднено и продължително издишване
задух
хрипове или тананикащи звуци на дишане (хрипове)
Стягане на гърдите
пристъпи на суха кашлица
с леки курсове, често изключително суха, дразнеща кашлица
в някои случаи: суха кашлица със стъклена, вискозна слуз
симптомите се причиняват и обострят от определени тригери
симптомите на заболяването са налице само междувременно и се различават по своята тежест и тежест
При алергична астма симптомите обикновено възникват само няколко минути след контакт с алергена
Характеристика на астмата е (поне частична) обратимост на симптомите от някои лекарства за астма
В напредналите стадии на заболяването симптомите се появяват и между пристъпите на астма
При децата се появяват ретракции на кожата в гърдите, докато дишат.

Прояви на болестта

В зависимост от симптомите се прави разлика между различни прояви на заболяването:

Астматичен пристъп: увеличаване на симптомите в рамките на няколко часа, което може бързо или постепенно да доведе до остро влошаване и, ако не се лекува, смърт.
Status asthmaticus: Астматичен пристъп, който продължава въпреки употребата на всички налични лекарства (кортизон, бета-2-симпатомиметици и/или теофилин) и продължава повече от 24 часа.
Постоянна астма: хронична, т.е. Оплаквания с различна тежест и тежест с продължителност от седмици до години.
Тежки припадъци: те са редки, но причиняват загуба на съзнание в рамките на минути.

Симптоми на тежки астматични пристъпи и астматичен статус

Признаци на тежък астматичен пристъп и астматичен статус са:

задух
учестено, но повърхностно дишане (повече от 25 пъти вдишвания в минута)
допълнително използване на спомагателните дихателни мускули
Невъзможност да се говорят дълги изречения
много тесни бронхи с отсъстващ или много отслабен звук на дишане ("безшумен бял дроб")
Парадокс на Pulsus
Нарушения в съзнанието, безпокойство
Липса на кислород.

Диагноза

Диагнозата на астмата е предимно клинична и се основава на характерни оплаквания и симптоми и доказателства за променлива, често обратима обструкция на дихателните пътища и/или бронхиална хиперреактивност. Диагнозата се основава на подробна медицинска история, включваща фамилна анамнеза, характерни физически находки и тестове за белодробна функция. При малки деца, които все още не могат да си сътрудничат при теста за белодробна функция, диагнозата е значително по-трудна.

анамнес

При съмнение за астма трябва да се вземе подробна медицинска история, като се вземат предвид симптомите, отключващите фактори, съпътстващите заболявания и рисковите фактори.

Физическо изследване

Физикалният преглед е насочен към откриване на признаци на запушване на дихателните пътища, които може да липсват в интервала без симптоми. Това са:

да провокира сухи фонови шумове (хрипове, свистене, бръмчене) по време на аускултация, ако е необходимо чрез принудително издишване
продължителен срок на годност
с тежък задух (особено в детска възраст): гръдни ретракции (особено югуларни, интеркостални, епигастрални)
с тежка обструкция: много слаб дишащ звук.

Обективни измервания за осигуряване на диагнозата

За да се обоснове диагнозата астма, променлива (частично) обратима обструкция на дихателните пътища трябва да бъде демонстрирана чрез тест за белодробна функция, обикновено спирометрично. Най-важните спирометрични измерени стойности са принудителният жизнен капацитет (FVC), капацитетът за една секунда (FEV1) и съотношението FEV1/FVC (индексът на Тифено).

По-нататъшна диагностика

Допълнителната диагностика включва:

Плетизмография на цялото тяло
Определяне на съпротивлението на дишането чрез използване на методи на трептене или оклузия
Тест за кръвни газове
Лабораторна диагностика
Образност.

Диагностика на алергии

При пациенти с астма и положителна медицинска анамнеза трябва да се извърши аллергологична диагностика на етапа, състояща се от:

История на алергията, включително професионална история
Откриване на алерген-специфична, медиирана имуноглобулин Е (IgE) сенсибилизация с помощта на:
° тест за убождане на кожата и/или
° Определяне на специфичния IgE
° ако е необходимо алерген-специфични тестове за предизвикване на органи.

терапия

За терапия на астма се предлагат лекарствени и немедикаментозни мерки, които се различават по ефективност, профил на страничните ефекти и влияние върху ежедневието на пациента. Най-вече това е дългосрочна терапия, която изисква активното сътрудничество на болните.

Целите на лекарствената терапия са да се потисне астматичното възпаление, да се намали бронхиалната хиперреактивност, да се елиминира или намали обструкцията на дихателните пътища и да се постигне възможно най-добрият контрол на астмата. Пациентите с диагностицирана астма трябва да се лекуват по степенна схема.

Схема на ниво наркотици

Схемата за ниво на наркотици за възрастни от Националните насоки за грижа за астма (от 2018 г.) разделя лекарствената терапия на дългосрочна терапия и терапия при поискване.

Дългосрочна терапия

Ниво 1: Тук не се споменават лекарства. Като алтернатива, в оправдани случаи, инхалаторните кортикостероиди (ICS) могат да се използват в ниски дози.
Ниво 2: ICS ниска доза. Алтернативно, левкотриеновите рецепторни антагонисти (LTRA) могат да се използват в оправдани случаи.
Етап 3: Предпочитана ICS ниска доза + LABA (дългодействащи бета-2 симпатикомиметици) или ICS средна доза. Алтернативи в оправдани случаи са ICS + LAMA с ниска доза (антихолинергици с продължително действие, разрешен е тиотропиум) или ICS + LTRA с ниски дози.
Ниво 4: ICS средна до висока доза + LABA (за предпочитане) или ICS средна до висока доза + LABA + LAMA. Алтернативи в оправдани случаи са ICS средна до висока доза + LABA + LTRA или ICS средна до висока доза + LAMA.
Етап 5: ICS в максимална доза + LABA + LAMA, също презентация на пулмолог, който има опит в лечението на тежка астма и прилагането на антитела срещу IgE или anti-IL-5 (R). Като алтернатива оралните кортикостероиди (OCS) могат да се използват в оправдани случаи или в допълнение.

Н4: облекчаваща терапия

При облекчаваща терапия на етапи 1 и 2 се използват краткодействащи бета-2 симпатомиметици (SABA). На етапи 3 до 5 се използва също SABA или фиксирана комбинация от ICS и формотерол, ако това също представлява дългосрочно лечение.

Контрол на астмата

Контролът на астмата е основата за решение за коригиране на терапията. Трябва да се поддържа с възможно най-малък брой антиастматици във възможно най-ниската доза. При пациенти с алергична астма трябва да се изследва индикацията за специфична имунотерапия (SIT), ако алергичният компонент на астматичните оплаквания е добре документиран (доказана специфична сенсибилизация и ясни клинични симптоми след излагане на алерген). Астмата увеличава риска от грип и пневмококови инфекции. Поради това на пациентите с астма трябва да се предлагат ваксинации в съответствие с препоръките на STIKO.

Мерки за немедикаментозна терапия

Медикаментозната терапия на астма трябва редовно да се допълва от нелекарствени терапевтични мерки. Техниките за самопомощ при дихателен дистрес трябва да бъдат предоставени на всички пациенти с астма в контекста на обучение, белодробни упражнения, физиотерапия или рехабилитационни интервенции.

прогноза

Повече от половината от хората, които са били диагностицирани с астма в детска възраст, вече нямат симптоми, типични за астма в зряла възраст. При адекватна терапия астматиците имат нормална продължителност на живота с относително ниски странични ефекти. В случай на нелекувана и персистираща астма, особено при липса или неадекватна противовъзпалителна терапия, може да настъпи фиксирана обструкция на дихателните пътища с постоянни, вече или малко обратими симптоми и ускорен спад в белодробната функция. Смъртността от астма в Германия е намаляла през последните години благодарение на подобрените терапевтични възможности и грижи. Това развитие се дължи главно на терапия с инхалационни глюкокортикоиди.

профилактика

Целта на първичната профилактика е да се предотврати развитието на болестта, преди да бъде определен имунологичният ход на заболяването. Досега обаче превантивните мерки се оказаха възможни и полезни само в няколко области. Мерките за първична превантивна интервенция трябва да започнат рано, евентуално по време на бременност, за да има шанс за успех. По същество тези мерки се простират до намаляване на излагането на втора употреба на дим и засилване на естествените защитни фактори, които са намалели в полза на рисковите фактори в резултат на съвременната цивилизация. Изследвания, които подкрепят тези препоръки, обаче са редки.