Бременност и уретерохидронефроза
Първо публикувано: 6 януари 2016 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
Резюме
Обобщение
Бременността е физиологично състояние, което причинява определени уникални промени в женското тяло. Някои от тези промени се отнасят до увреждането, както функционално, така и морфологично, на пикочните пътища. Една от най-честите промени е уретерохидронефрозата (разширяване на таза и бъбречните чашки), която се среща при около 90% от бременностите (1). Както семейният лекар, така и гинекологът трябва да са запознати с тази промяна, която се случва толкова често, че тя може да бъде класифицирана като почти естествена и очаквана. Ако обаче тази промяна се проявява клинично с това, което изглежда бъбречна колика, ние трябва внимателно да оценим ситуацията, тъй като нашите решения могат да засегнат както майката, така и плода.
В случай на бременна жена с уретерохидронефроза и бъбречна колика, урологът е този, който е призован да реши дали имаме работа с физиологична уретерохидронефроза или е литична обструктивна причина. Това решение обаче идва в резултат на образни изследвания, ограничени от биологичното състояние и желанието за защита на плода от излагане на радиация. Също така терапевтичното решение трябва да бъде балансирано между желанието за лечение на майката и опасността плодът да бъде изложен на токсици чрез нашите терапевтични, анестетични или хирургични маневри (2) .
Уретерохидронефрозата се класифицира на 5 степени, като те са: степен 1 - разширяване на уретера и таза, степен 2 - разширяване, обхващаща стъблата на чашката, без да оказва въздействие върху чашките на чашката, те запазват своята физиологична форма, степен 3 - чашките на чашката са сплескана или балонирана, дилатацията на пиелокалицеалната система намалява бъбречния паренхим с по-малко от 50% от нормалната му дебелина, степен 4 - въздействието върху бъбречния паренхим е повече от 50% от нормалната му дебелина, но бъбрекът все още е функционален и степен 5 - бъбрекът той е напълно функционално унищожен.
Уретерохидронефроза, която се появява по време на бременност, е най-често в десния бъбрек (3,4), като основните причини са компресия на уретера, причинена от разширен уретер и яйчников венозен комплекс, както и мускулно-релаксиращото действие на прогестерона, което води до намаляване перисталтика на пиелокалицеалната система и уретера. Този последен механизъм обяснява главно уретерохидронефрозата, която се появява през първия триместър на бременността, когато матката не е много обемна (5,6). Разширението на пиелокалицеалната система може да настъпи още на шестата седмица и да продължи до 4-6 седмици след раждането и заедно с гликозурията, която съществува при около 70% от бременностите, излага бременната жена на повишен риск от инфекция на пикочните пътища. Хормоналното действие също намалява локалната защита на пикочната лигавица, като по този начин бременната жена е изложена на повишен риск от развитие на инфекции на пикочните пътища (7), които могат да усложнят съществуваща уретерохидронефроза.
Бъбречната колика има подобна честота по време на бременност, както при общата популация (8). Той засяга около 1/1500 бременности и се среща в повечето ситуации през 2-ри и 3-ти триместър (около 80% от случаите). Съставът на пикочните камъни е леко модифициран по време на бременност в сравнение с общата популация, като е по-често срещани камъни от калциев фосфат (70%), за разлика от тези на калциевия оксалат (30%). Честотата на симптоматичните пикочни камъни е между 1/244 и 1/3300 бременности (9,10,11,12). Най-честите прояви на бъбречна колика са болки в кръста с антеро-ниско облъчване, хематурия (макро- или микроскопска), полакиурия и пиурия. Образната диагностика, използвана в тези ситуации, обикновено е ултразвук, като това е образният метод, който предоставя достатъчно информация, без да излага плода на никакъв риск. Рентгеновите изображения (рентгенови лъчи, урографи, CT сканиране) се избягват дори през последните седмици на бременността, а ЯМР сканирането не предоставя полезна информация за откриване на литиаза.
Въпреки че уретерохидронефрозата съществува като нормална морфологична промяна по време на бременност, нейната връзка с различни други симптоми може да постави уролога пред терапевтично решение, включващо форма на действие, адресирана към бременната жена. Асоциацията с висока инфекция на пикочните пътища (пиелонефрит) или с бъбречна колика, резистентна на лечение (subentry) може да принуди уролога да действа, това може да бъде представено или чрез започване на медикаментозно лечение (спазмолитично, антибиотично) или чрез бъбречно дрениране.
Дренажните методи в тази ситуация са представени или чрез поставяне на перкутанна нефростомия (външен дренаж), или чрез поставяне на JJ стент (вътрешен дренаж). Въпреки че има привърженици на външния дренаж, ние вярваме, че поставянето на JJ стент е по-лесно да се толерира и приема от пациентите. Поставянето на JJ тръбата е прост, ефективен и безопасен начин за бъбречен дренаж при бременна жена със симптоматична уретерохидронефроза (13). Има обаче много странични ефекти, които ще усети пациентът, който след поставянето на JJ стента ще го носи до след раждането. По този начин те са известни като чести дразнещи прояви (полакиурия, власт в урината, болки в кръста), особено в контекста, в който след поставяне на стент матката продължава да се разширява и компресира уретера и пикочния мехур (14). Също така, отлаганията на литиаза върху стента се появяват рано, което вероятно се обяснява с хиперкалциурия и хиперурикозурия по време на бременност. JJ стентовете са свързани сами по себе си с повишен риск от бактериурия, инфекции на пикочните пътища или дори отлагане, които изискват различни терапевтични нагласи с променливо въздействие върху бременността (15,16) .
Като се вземе предвид всичко това, разбира се, че едно физиологично състояние, което настъпва по време на бременност, все още може да ни постави пред терапевтично отношение със значително въздействие върху бременната жена и плода. Именно това е причината, поради която решението ни трябва да бъде добре претеглено и приспособено към конкретните възникнали ситуации.
Възрастта на пациентите варира от 17 до 41 години, като средната стойност за групата (26.20 години) е близо до средната стойност (27 години) (фигура 1). Вижда се, че повечето пациенти са били между 20 и 29 години. Гестационната възраст е сравнително равномерно разпределена в изследваната група, без корелация между възрастта на пациентите и гестационната възраст, с лека тенденция за представяне на случаи през втория и третия триместър (фигура 2).
Степента на уретерохидронефроза при представяне се разпределя, както следва: минимална дилатация - 10%, уретерохидронефроза степен I - 56%, степен II - 28%, степен III - 6%, докато дилатации степен IV или V не са налице кутия (фигура 3).
Наблюдавахме повишаване на степента на уретерохидронефроза, корелирано с по-висока гестационна възраст. По този начин пациентите, които са представили минимална дилатация, са имали средна гестационна възраст от 17,71 седмици, при тези с дилатация I степен средната гестационна възраст е била 22,41 седмици, при степен II, 24,15 седмици и степен III., 29 седмици (фигура 4).
Повечето случаи (72,9%) показват дилатация на дясната пиелокалицеална система, докато лявата и двустранната уретерохидронефроза са много по-редки (Фигура 5).
От хоспитализираните пациенти 45 са имали благоприятна еволюция след консервативно лечение (антиспастично/антибиотично), само 25 (35,7%), изискващи хирургичен жест по време на хоспитализация, поради неблагоприятната еволюция, този жест е представен чрез поставяне на стент JJ.
Наблюдавахме период на поддържане на JJ стента в позиция за период от 10-12 седмици, поради което замяната на JJ стента по време на бременност беше необходима само при 8 пациенти, като този факт беше пряко свързан с гестационната възраст по време на поставянето на JJ стента. (между 12 и 22 седмици). След раждането пациентите се представят за пълна образна оценка, като само три случая се нуждаят от терапевтичен подход, адаптиран към литиазна пречка, открита по този повод. При останалите 63 пациенти, които не са диагностицирани с литиазна обструкция, супресията на JJ стента е единствената необходима маневра.
От 134 бременни пациенти, които са били представени в триажа на урологичната клиника, 70 са били хоспитализирани с цел проследяване на еволюцията при консервативно лечение. От тези пациенти 25 се нуждаят от дренаж на урината (8 също изискват подмяна на този катетър по време на бременност). И накрая, след раждането, 3 пациенти се нуждаят от операция, за да разрешат персистиращата литиазна патология (Фигура 6).
По време на бременност има редица анатомични, хормонални и метаболитни промени, които често водят до уретерохидронефроза, камъни и инфекции на пикочните пътища. Появата на конкретни ситуации, в които уретерохидронефрозата е свързана с висока инфекция на пикочните пътища или литична обструкция на урината, може да ни постави пред важно терапевтично решение, което може да включва започване на антиспатично и/или антибиотично лечение и което в крайна сметка може балансирайте дори с поставянето на JJ стент. Поради мускулно-релаксиращия ефект на прогестерона и декстротацията на бременната матка, уретерохидронефрозата е най-често в дясната страна. Изглежда, че степента на диелокалицеална дилатация е свързана с гестационната възраст, тъй като бременната матка става по-обемна, причинявайки все по-важна компресия на уретера. Средната възраст на представяне на бременните жени е 26 години, като е същата като тази, посочена в литературата (17) .
От изследваната група забелязахме, че появата на симптомите няма пряка връзка с гестационната възраст, така че имплицитно с теглото на плода. Въпреки че с напредването на бременността увеличаването на обема на матката ще доведе до повишено компресиране на уретера, както се посочва от други автори, нямаме точна корелация на теглото на плода и размера на бременната матка със степента на уретерохидронефроза (1), дори ако има лека тенденция към увеличаване на степента на пиелокалицеална дилатация при по-възрастните гестационни възрасти.
Трябва да се отбележи, че ние също се сблъскахме с 10 ситуации, при които уретерохидронефрозата е била двустранна. Това е важно при провеждането на диференциална диагноза между двустранно бъбречно заболяване и радикуларна лумбосакрална болка, тъй като е известно, че приблизително 50% от бременните жени имат такъв тип лумбална болка, която може да продължи дори след раждането (20) и може да забави оценката на бъбречната ехография. . Бъбречна ултразвукова оценка винаги трябва да се извършва, когато се появят лумбални болки по време на бременност, точно за да се избегне това потенциално объркване.
Наблюдавахме период на in situ задържане на JJ стентове, който варира между 10 и 12 седмици, което корелира с младата гестационна възраст по време на първата интервенция, изисквайки по време на бременност допълнителна маневра за заместване на сондата при 8 пациенти. Въпреки това, когато след раждането пациентите се завърнаха за пълна оценка и беше обяснено литиазно препятствие, за да се обясни първоначалното събитие, само трима от тях имаха литиазно препятствие, което изискваше лечебна урологична маневра.