Брадикардия след приложение на нитроспрей SpringerLink

Брадикардия след приложение на нитроглицерин

анамнес

През есенна вечер докладващият екип на линейка беше извикан при 47-годишен мъж с болки в гърдите. В апартамента имаше мъж със значително наднормено тегло, пребледнял и обилно се потеше, със стиснат юмрук към гърдите.

В продължение на около 1 час имаше постоянна, натискаща, пареща болка в гърдите, която се излъчваше в лявата ръка и беше описана от пациента като 8/10. Болката се появява в покой и не зависи от дишането или движението.

Пациентът е изследван по схемата ABCDE: дихателните пътища са чисти, няма диспнея, SpO2 100%. При аускултация се чува везикуларен звук на дишане от двете страни без тракащи шумове; пулсът беше мек, но чист и ритмичен.

Импулсите са осезаеми навсякъде, кръвното налягане е 205/126 mm Hg от двете страни. ЕКГ показва синусов ритъм с честота 89/min, ST сегментите са изоелектрични (Фиг. 1).

Синусов ритъм, 89/мин, ляв тип, нормални ST сегменти, гранични признаци на хипертрофия

Пациентът е бил неврологично нормален. Имаше алергия към фъстъци; Дългосрочни лекарства: 5 mg еналаприл за хипертония. Семейната история показа няколко инфаркта и обиди.

терапия и прогрес

Под работещата диагноза „хипертонично дерайлиране със симптоми на АР“ е направено показанието за остро понижаване на кръвното налягане. След като пациентът е бил информиран, е поставена 18-G жилаща венозна канюла и инсулт от 0,4 mg нитроглицерин се прилага сублингвално в съответствие с местния алгоритъм за лечение на заболяването. След 6 минути кръвното налягане все още беше 195/120 mm Hg, симптомите бяха непроменени. Приложен е нов удар на нитроглицерин, при което състоянието на пациента се е променило драстично: той се оплаква от световъртеж, блед в лицето, предколаптична и студена пот. Сърдечният ритъм временно е спаднал под 30/min и е останал при такива стойности за около 1,5 min при непрекъсната синусова брадикардия (Фиг. 2).

Отново измереното кръвно налягане е 86/40 mm Hg, така че пациентът е бил шокиран и е започнало бързото вливане на пълен електролитен разтвор. В резултат състоянието на пациента се подобри бързо и честотата и кръвното налягане отново се повишиха. По-нататъшна терапия не е предоставена от спешния лекар, който е бил поискан. В болницата не е имало отклонение на тропонина при серийни контроли (23:00 ч, 02:00 ч); D-димерът също остана отрицателен. Същата нощ пациентът беше изписан без симптоми и се препоръчва допълнително изясняване от резидентния интернист.

дискусия

Внезапният спад на сърдечната честота след приложение на нитроглицерин е доста необичаен страничен ефект, дори ако е описан в литературата [5]. Рефлексът на Безолд-Яриш (BJR) и централното симпатиково инхибиране в ядрения тракт solitarii са описани като възможни патомеханизми.

Втора теория за причината за брадикардия е директен, централен нервен ефект на лекарството: Доказано е при плъхове, че инжектирането на нитроглицерин в ядрения тракт солитарии (NTS) води до централен симпатиков блок с брадикардия и хипотония [2, 3]. Директният ефект в NTS е напълно възможен поради високата липофилност на нитроглицерина.

заключение за практика

Дори ако брадикардията, причинена от нитроглицерин, е доста рядък страничен ефект, този ефект със сигурност може да се появи в ежедневната медицинска практика. Важно е да сте подготвени за такъв инцидент.

литература

Esente P, Giambartolomei A, Gensini GG, Dator C (1983) Коронарна реперфузия и рефлекс на Безолд-Яриш (брадикардия и хипотония). Am J Cardiol 52: 221-224. doi: 10.1016/0002-9149 (83) 90111-X

Ma SX, Long JP (1991) Централната норадренергична активност е отговорна за индуцираните от нитроглицерин сърдечно-съдови ефекти в ядрения тракт solitarii. Мозъчен Res 559: 297-303

Ma SX, Schmid PG, Long JP (1994) Норадренергични механизми и сърдечно-съдовите действия на нитроглицерина. Life Sci 55: 1595-1603

Shah SP, Waxman S (2013) Два случая на рефлекс на Безолд-Яриш, индуциран от интраартериален нитроглицерин при критична стеноза на главната коронарна артерия вляво. Tex Heart Inst J 40: 484-486

Thadani U, Ripley TL (2007) Странични ефекти от използването на нитрати за лечение на сърдечна недостатъчност и острите коронарни синдроми, нестабилна стенокардия и остър миокарден инфаркт. Експертен наркотик Saf 6: 385-396. doi: 10.1517/14740338.6.4.385

Warltier DC, Campagna JA, Carter C (2003) Клинично значение на рефлекса на Безолд - Яриш. Анестезиология 98: 1250-1260

Финансиране с отворен достъп, осигурено от Медицинския университет във Виена.

Информация за автора

Принадлежности

Медицински университет във Виена, Spitalgasse 23, 1090, Виена, Австрия

Виенска служба за линейка на Червения кръст, Nottendorfer Gasse 21, 1030, Виена, Австрия

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Автора за кореспонденция

Етични декларации

Конфликт на интереси

M. Müller и M. Koch заявяват, че нямат конфликт на интереси.

Информацията за пациента беше анонимизирана до такава степен, че не би трябвало да е възможно да се идентифицира пациента.