Болка в долната част на гърба - кога да се прави рентгенова снимка • общопрактикуващ лекар онлайн
Литературен преглед: Болките в гърба са едно от най-честите оплаквания, от които се оплаква семейният лекар. И не е необичайно пациентите да поискат рентгенова снимка. Диагностичното изобразяване обаче не помага в повечето случаи и трябва да се използва само за конкретни въпроси.
Според препоръките на Deyo първоначалното рентгеново изследване е оправдано въз основа на две съмнения за диагноза: От една страна, пациентът е пушач, така че може да има рак с евентуални костни метастази. От друга страна, често й се дават кортикостероиди, за които е известно, че насърчават остеопорозата. Следователно е вероятно фрактура на гръбначно тяло. Това се подкрепя от болката и липсата на неврологично засягане на краката. Тогава рентгеновото изображение също потвърждава тази предполагаема диагноза.
Широко разпространената болест на болките в гърба е част от „бизнеса с хляб и масло“ на семейния лекар. В повечето случаи физически преглед е достатъчен, за да се открие причината и да се започне консервативна терапия. Но често искате да знаете как изглеждат морфологичните условия в долната част на гърба. Освен това, поради необходимостта от причинно-следствена връзка, пациентите често изискват също „това да бъде рентгеново“.
Рискове за образната диагностика
Ако се съобразите с това искане, не е задължително да правите услуга на пациента - и вие самите: В американско проучване [1] пациентите са били рандомизирани в две групи. На едната група бяха съобщени резултатите от тяхното лумбално ЯМР сканиране, на другата не. Резултат: Групата на „неуверените“ съобщава за по-голямо подобрение в общото си състояние от тези, които са знаели за техните открития. И това въпреки че клиничните находки бяха обективно еднакви и в двете групи. От това може да се заключи, че изобразяването на долната част на гръбначния стълб при пациенти с нисък риск (нисък риск = без съмнение за карцином, остеопороза, синдром на кауда еквина, компресия на гръбначния мозък) променя самовъзприятието и може да ги доведе до ненужни посещения на лекар.
В допълнение, излагането на лъчение при рентгенови изследвания на лумбалния гръбначен стълб не трябва да се пренебрегва - в края на краищата, за разлика от изображенията на гръдния кош, половите жлези са по пътя на лъча. В САЩ се очаква около 2,2 милиона образни изследвания на долната част на лумбалния отдел на гръбначния стълб годишно да доведат до 1200 ракови заболявания в бъдеще [2]. Следователно, особено при по-млади жени, КТ изследванията трябва да се започват само много ограничително поради високото им облъчване.
Образите често са подвеждащи
Освен това образната диагностика често не помага при вземането на решение за терапия. Напротив, констатациите често не корелират със симптомите. Дори при повечето хора без симптоми, ЯМР показва патологична находка. В проучване 98 субекти без болка са подложени на ЯМР. Само 36% са имали нормални находки при всички нива на прием. Повече от половината са с изпъкнал диск, 27% са с дискова херния [3].
В крайна сметка стойността на диагностичния метод се измерва чрез това дали резултатите водят до по-добра терапия и по този начин дали изследването помага на пациента да се почувства по-добре. Няколко проучвания сравняват резултатите от пациентите при пациенти с нисък риск, които са имали изображения на лумбалния гръбначен стълб, с тези, които са получили директна консервативна терапия. Мета-анализът на тези проучвания показа, че изобразяването след три и шест месеца не е свързано нито с облекчаване на болката, нито с подобряване на функционалните симптоми [4].
Освен това образите - особено по-модерните методи като КТ и ЯМР - са скъпи. Поради тази причина често се правят оплаквания - особено от страна на носителите на разходи - че изображенията се използват твърде често.
Първоначално рентгеново изследване при съмнение за фрактура
Изключително рядко прегледите разкриват сериозни находки като метастази в костите - честа съмнение за диагноза. Разпространението на рака при пациенти с болки в гърба в първичната помощ е около 1% [5]. Професор Ричард Дейо и колегите му от Университета Портланд в Орегон (САЩ) са се събрали, когато първоначално са необходими образни процедури за диагностика [6]. По този начин те разчитат предимно на препоръките на Британския институт NICE (Национален институт за здравни грижи и съвършенство) [7] и Американския колеж по лекари. [8-ми].
В случай на остра болка в кръста без неврологични симптоми, първоначалната образна диагностика е полезна при съмнение за рак (метастази в тялото на гръбначния стълб) или фрактура. Дори ако клиничната картина предполага възпалителна спондилопатия, е показан ранен рентген.
Ако внезапната поява на болка в долната част на гърба има и неврологични дефицити, трябва да се направи ЯМР - главно при съмнение за синдром на cauda equina със задържане на урина или анестезия на бричове, или ако двигателните дефицити са прогресивни. Това може да се основава на компресия на гръбначния мозък, причинена от масивен пролапс на диска или изкълчен фрактурен фрагмент.
ЯМР е вторичен вариант, ако пациентът има симптоми на лумбаго или гръбначна стеноза и консервативната терапия не е била успешна. Тук трябва да се изясни дали операция или инжектиране на епидурален кортикостероид е опция за тези пациенти.