Болка при ревматични заболявания и остеопороза - PDF безплатно изтегляне
Ревматична болест и остеопороза Болка Мускулно-скелетна болка Главоболие Болка: Интермитентна (или постоянна) съставка на повечето ревматични заболявания, често маркер за увреждане на тъканите
Универсални ревматични заболявания се искат Reinecke H. Аналгетична ефикасност на опиоидите при хронична болка: скорошни мета-анализи. Br J Pharmacol. 2015 януари; 172 (2): 324-33 Sz-редукция (100-бална скала) 12,0 за силни опиоиди, 10,6 слаби опиоиди, 8,4 неопоидни аналгетици, 5,5 психотерапия, 4,5 физиотерапия (спрямо контролите, недостатъчни проучвания директно към главата) 95% CI спрямо контролни групи, които не са статистически значими при 5-те интервенции или Средни нива на отпадане на Sz-интензивност във фармакологичните проучвания
Терапия на болката при ревматични заболявания Принципи на източника на болка Идентифицирайте причинно-следствената терапия, когато е възможно, мултимодално лечение, където не е възможна причинно-следствена терапия
Болка при ревматични заболявания Универсален обезболяващ клетъчен и молекулярен механизъм на болката. Basbaum AI et al. Cell 2009 16 октомври; 139 (2): 267-84 Възпалителна супа Kessler et al 1999
Болка при ревматични заболявания и остеопороза Ревматологични заболявания Първична възпалителна метаболитна дегенеративна иритативна структурна дисфункция. Синдроми Ревматоиден артрит Спондилоартропатии Колагенози Васкулит Уринен артрит CPPD и OH Апатит Артропатия Остеопороза Артроза - Периферни - Вертебрални меки тъкани Нестабилност Блокади Малф Лоша стойка FMS.
История на болка Тип болка Задействане/усилване Предварителни епизоди вкл. Дисфункция? - количествено - качествено (крепитация, запушване, чувство на нестабилност, отстъпване?) Други мускулно-скелетни системи безсимптомни? Придружаващи симптоми? евентуално фамилна история
Клиничен преглед Инспекция: - модел на походка, трофично, аксиално отклонение - облекчаване на позата - подуване Палпация: - вмъквания - мускулен тонус на болка - дисбаланс, облекчаване на стойката, съкращаване на кондициониране, страх, памет на болката
Основни съображения за мускулно-скелетна болка - периартикуларна - ставна - механична - възпалителна - радикуларна - спондилогенна - тригерни точки
клиничен преглед - удължен „Удължаване на фокуса задължително, ако се подозира системен възпалителен проблем
72-годишна женска медицинска сестра, без нокси, спонтанна остра стрелба с лумбаго, унищожаваща обездвижваща история на оплаквания от меките тъкани X X X X X Menell + /+
72-годишна жена 02.09.08 25.09.08
Остеопороза фрактура аналгезия (лекарство LUKS) бупренорфин/фентанил трансдермално, тапентадол +/- никога не се изисква (LUKS) оксикодон/оксикодон-налоксон, трамадол парацетамол. Ибупрофен. Новалгин
Остеопоротична фрактура - ранна мобилизация Ev. стационарна/водна ранна фаза: - усложнения при обездвижване - ергономия на гърба - забавяне на мускулната загуба Курс: - баланс/сила - намаляване на страха - радост от движение - двойна задача
Ранна мобилизация - евентуално активна ортеза Носене на час Принудително изправяне Предотвратяване на неправилни движения
72-годишна жена: болка, устойчива на терапия, въпреки акулатична инфузия и обширна аналгезия
Вертебропластика/кифопластика (в бъдеще "стентопластика"?)
Вертебро-/кифопластика - отворени въпроси Ефектът надценен? (NEJM 8/09) Вертебро- или кифопластика? - Изтичане на цимент/циментова емболия - инжекционно количество цимент Оптимален избор на пациент? - Продължителност на анамнезата - ЯМР (оток)? - Степен на компресия Оптимален брой циментирани WK? Повишен риск от последващи валути от съседни вихри?
Обезболяващ ефект на бисфосфонатите Подробности? - Производство на цитокини (IL-1, IL-6, TNF)? - Ангиогенеза, оток/венозно налягане - изменение на pH в областта на абсорбция (TRP канал)? - Директен ефект върху P2X рецептора? PBO 30mg памидронат 60mg памидронат 180mg памидронат Pappagallo M. Пилотно проучване на интравенозен памидронат за хронична болка в кръста. Болка 2014 януари; 155 (1): 108-17.
Подагра мононатриев урат дихидрат кристално отлагане болест Тази болка е толкова силна, колкото и дислокация. Това е последвано от студени тръпки, треперене и лека треска. Първоначално умерената болка става по-силна. Усещането в засегнатата става вече е толкова екстремно и изразено, че тежестта на завивката или шокът от някой, който се разхожда в стаята, е почти непоносим. Томас Сидънъм 1624-1689 Медицинска библиотека на окръг, Бостън
Подагра увеличава разпространението на проблемите, увеличава се Смит Е. Глобалната тежест на подаграта: оценки от проучването Global Bord of Disease 2010. Ann Rheum Dis. Online First 2014 - Глобалното разпространение на подагра е 0,08% - DALY s: 76 000 през 1990 г., 114 000 през 2010 г. Терапията остава неоптимална Нарастващата тежест на подаграта във Великобритания, но продължаващо неоптимално управление: проучване на населението в цялата страна. Чанг-Фу Куо. Ann Rheum Dis online 2014 През последните години разпространението и честотата на подагра се увеличиха значително във Великобритания. Субоптималната употреба на ULT не се е променила между 1997 и 2012 г. Придържането на пациентите се е подобрило през периода на проучването, но остава лошо
Подагра - рискови фактори възраст, затлъстяване, хиперурикемия = рискови фактори-1 Съпътстващ метаболитен синдром често хиперурикемия: - около 25% в западната популация - най-важният рисков фактор за артрит urica Campion E.W. Am J Med 1987; 82: 421-6 (нормативното изследване на стареенето. N = 2046 здрави мъже. Наблюдение 15 години) Ниво на пикочна киселина (изход) 10 (> 600 µmol/l) Честота/1000 PJ 0,9 4,1 8, 4 43,2 70,2 Кумулативна честота за 5 години в% 0,6 2,0 4,1 19,8 30,5
Подагра - Клиника Моноартикуларна остра поява при 65-годишни само около 50% моноартикуларна остра поява Засягане на ставите - MTPG-I - коляно, тарзус глезен - китка - лакътна става - MCPG/PIPG - рамо
Подагра - диагностика на пикочна киселина: - не е задължително да се увеличава при атака! - Повишен липиден статус на подагра на пикочна киселина. BZ уринен утайка (микрогематурия?) Откриване на вътре-/извънклетъчни уратни кристали в синовията
Подагра терапия, базирана на лекарства, интеркритична, превантивна НСПВС, еторикоксиб (без здравно осигуряване), вероятно GIT с ниски дози, бъбречни, сърдечно-съдови стероиди i.art. системна - евентуално най-ниска доза Инфекциозен DM, остеопороза Колхицин (перорално) (не подлежи на задължително здравно осигуряване) (0,5-1 mg/ден) Невромускулно, GIT-NW, цитопения Алопуринол Фебуксостат пробенецид 60-годишни: 13% медиално и феморопателарно отделение> страничен подход - и умора болка болка в покой след тежко натоварване Вълнообразен ход на оплаквания функционално увреждане ia пълзящо прогресивно
Остеоартрит - честота на разпространение Van Saase JL. AnnRheum Dis 1987; 48: 271-280. Радиологично разпространение степен II-IV OA в n 6585 80 70 60 50 40 30 20 10 0 DIPG II-V CMCG-I Cox дясно коляно дясно 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70- 74 75-79
Болка при остеоартрит Рентгенологично разпространение на остеоартрит (Kellgren 2-4) и симптоматично според J.Klippel/P. Dieppe Ревматология 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Бедро Коляно
Патогенеза на артроза повече от абразивна става, отколкото засегнати органи, ненормално ремоделиране "Остеоартрит. Заболяване на ставата като орган. Loeser RF. Ревматит за артрит 2012.6; 1697-1707
Разпределение на болката при остеоартрит
Пациенти с остеоартрит: често множество мускулно-скелетни проблеми 76-j мъж с болка в дясното бедро, докато стои и ходи
Идентифицирайте вторичните форми на остеоартрит и, ако е необходимо, ги лекувайте специално. Мъж, на 50 години, болки в слабините в продължение на 6 месеца, подчертано при шофиране, изкачване нагоре по щипка, често комбинирано
Терапия на остеоартрит: ACR препоръки 2012 Hochberg MC. Arthritis Care & Res.2012; 4: 465-74.
Терапия на остеоартрит: не увреждайте защитата на ставите наднормено тегло и координация на силата, евентуално медицински помощни средства - локална терапия - информация за НСПВС, самоуправление, допълнителни мерки
Допълнително управление на болката при остеоартрит Manyanga T. Управление на болката с акупунктура при остеоартрит: систематичен преглед и метаанализ. BMC Complement Altern Med. 2014 23 август; 14: 312 ефикасност и безопасност на акупунктурата в сравнение с фалшива акупунктура, обичайна грижа или липса на лечение за намаляване на интензивността на болката при възрастни с OA Variableness der Technik t-интервенция: 2-12 w t-follow нагоре: 4-52 w Идентифицирани произведения 14 449 Включени в анализа: 12 (1763 Pat)
Жена на 32 години, артралгия, ръка, PIPG> MCPG, подобрение на НСПВС за около 8 месеца
Жена, 32 години съображения за DD? Гъска. +/+ Колагеноза? Специфични симптоми и/или констатации? Вирусен артрит? Parvovirus B19 Хепатит B/C x x гъски +/+ x лаборатория? BSR 18 mm RF отрицателно CCP антитяло 40 IU/ml
Принцип на терапия при ревматоиден артрит "колкото по-скоро, толкова по-добре" диагноза RA (6/10 точки) 3-6 месеца основна терапия конвенционална (синтетична) 3 (-6) месеца прогноза промяна/комбинация от синтетична DMARD прогноза - CCP, RF положителна - CRP висока DAS високо - ранна ерозия НСПВС, GCS ниски дози физиотерапия/биотерапия за трудова терапия
Актуални биологични продукти на швейцарския пазар Enbrel (Etanercept) Remicade (Infliximab) Humira (Adalimumab) Simponi (Golimumab) Cimzia (Certolizumab) MabThera (Rituximab) Orencia (Abatacept) Actemra (Tocilizumab) Разтворим рецептор Anti-TNF-AK AK AK Anti-TNF- AK Anti-TNF- Fab фрагмент + полиетилен гликол Anti-CD20 AK CTLA4-Ig Anti-IL-6 преглед AK
Съпътстваща терапия, показана за опиоиди с RA? М. Красселт. Терапия за болка при възпалителни ревматични заболявания. Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 2526 2528 „Ако се постулира и централно нарушение на обработката на болката с последователно ограничени, низходящи инхибиращи болката компоненти, лечението с опиоиди би било посочено като патофизиологично разумна фармакотерапия“ Симптоматично лечение на РА съгласно насоките S3 за лечение на ранен РА. «В предишната насока S3 за дългосрочна употреба на опиоиди за нетуморна болка (LONTS) имаше препоръка за терапия на болка с RA с опиоиди с ниво на доказателство 1. В новата насока тази препоръка е обезценена и отстъпва място на временна препоръка за лечение до 6 Продължителност на седмиците »
Наблюдавайте болката при ревматоиден артрит като индикатор за възпалителна активност - синовит - тендовагинит - неврит/васкулит - серозит или изразяване на вторично увреждане: - нестабилност, несъответствия - вторична артроза - мускулно-сухожилни дразнения или последици от хронифициране/централизация - личен опит: рядко с добър контрол на възпалението
Прилики по отношение на генотипа и фенотипа, но изключително широк спектър на фенотипа 0,5-1,5% неразпространение. SpA реактивен артрит Спондартропатии Псориазис SpA анкилозиращ спондилит IBD-асоцииран SpA SAPHO JIA с ентезит
SpA - ентезит централна характеристика на периферни и аксиални SpA остеопролиферативни (в допълнение към ерозивни) компоненти, типични
Реактивен артрит/спондиални артропатии - принцип на терапия НСПВС физиотерапия задължително с аксиално участие Локално лечение - стероиди - радиосиновиортози - евентуално възпаление/болка радиация TNF антагонисти - с аксиално участие след неуспех на НСПВС - с периферен акцент е възможно само след отказ на метотрексат и/или сулфасалазин