Болести на жлъчните пътища Др
Болести на жлъчните пътища Асистент д-р Szilárd Gódi PTE KK. I. sz. Катедра по вътрешни болести, Катедра по гастроентерология Курс за подготовка за изпити по вътрешни болести Печ,
Въведение Черният дроб е изложен на прибл. Той произвежда 600 ml жлъчка. Основните компоненти на жлъчката са вода, електролити, жлъчни киселини, холестерол, лецитин и билирубин. Жлъчните киселини са молекули от детергент, образуващи мицели, които играят роля в секрецията на холестерол, усвояването на мастноразтворимите витамини и стимулирането на чернодробния поток. Функцията на жлъчните пътища е да съхранява жлъчката и да я доставя до дванадесетопръстника.
Интрахепатални жлъчни пътища: - епеканаликулус - терминален епедуктул - интра- и -екстралобуларен жлъчен канал - десен и ляв чернодробен канал Екстрахепатални жлъчни пътища: - дуктус хепатикус комунис - дуктус цистикус и холециста - дуктус паполила
Вродени аномалии на жлъчния мехур Агенезия Двоен жлъчен мехур Ляв жлъчен мехур Интрахепатален жлъчен мехур Прегради, дивертикули В повечето случаи се открива безобидно явление по време на рутинно изследване на ултразвук на корема.
Вродени аномалии на жлъчния мехур
Камъните в жлъчката са кристални структури, образувани от компонентите на нормалната или анормална жлъчка. Холестеролните камъни съставляват 75% от камъните в жлъчката в западните страни, докато пигментните камъни са по-често срещани в азиатските страни. Камъните в жлъчката засягат 10% от населението. Това е 3 пъти по-често при жените, отколкото при мъжете.
Патогенеза Мястото на образуване на холестеролни камъни е жлъчният мехур. Необходими за разработване: - пренасищане с холестерол - повишена склонност към нуклеация - хипомотилитет на жлъчния мехур Предразполагащи фактори: - лекарства: клофибрат, октереотид, цефтриаксон - загуба на тегло, глад, TPN - терминални илеумни заболявания - генетични фактори: CYP7A1, MDR3 мутация
Патогенеза Повишената секреция на конюгати на билирубин играе роля при образуването на черни пигментни камъни. Черни пигментни камъни се образуват в жлъчния мехур главно chr. при хемолиза, цироза, хр. при панкреатит. Деконюгираният билирубин монохидрат, образуван от бета-глюкуронидаза, образува кристали с калций.
Патогенеза Кафяви пигментни камъни също могат да се образуват в жлъчния мехур и жлъчните пътища. Анаеробна бактериална инфекция, свързана с епастаза, играе роля в тяхното развитие. Бактериалната бета-глюкуронидаза, фосфолипаза А и хидролазата на жлъчните киселини образуват деконюгиран билирубин и жлъчни киселини, палмитинова и стеаринова киселини, които образуват неразтворим в калций комплекс.
Клинични симптоми Няма симптоми в покой. Запушването поради миграцията на камъни в жлъчката, водещо до повишено налягане или възпаление, причинява болка. Може да се задейства чрез консумация на по-големи количества мазни храни, но често не може да се идентифицира спусък.
Епилна колика Болка, произхождаща от епигастриума или под дясната гръдна клетка, ирадираща към гърба, дясната лопатка, дясното рамо. Нивото на болка се повишава бързо, пациентът е неспокоен, неспособен да заеме поза, която облекчава оплакванията му. Може да бъде придружено от гадене, повръщане, изпотяване. Важна е диференциалната диагноза: ОМИ, нефролитиаза, остър панкреатит, язвена болест.
Други оплаквания, симптоми Има много други неспецифични оплаквания, свързани с жлъчнокаменната болест: - диспепсия - подуване на корема - преждевременно усещане за пълнота - гадене - метеоризъм - непоносимост към мазнини - киселини Връзката с тях е несигурна.
Диагноза Образът на корема може да показва (ултразвук на корема, CT, MR, EUS). Няма физически аномалии, освен жлъчния мехур, пълен с камък. Няма лабораторни аномалии, възможно е умерено повишаване на GOT и билирубин в случай на конвулсии. Трябва да се вземе решение дали конкретната жалба се обяснява с камъни в жлъчката.
Лечение В случай на конвулсии се препоръчва симптоматично лечение: парентерален антиконвулсант и НСПВС, наркотична аналгезия, ако е необходимо. Диета с ниско съдържание на мазнини. Може да се опита разтваряне на камъни в жлъчката с урсодезоксихолева киселина и разкъсване на камъни с ESWL, но само в случай на добре функциониращ камък в жлъчния мехур и бедни на калций (бърза регенерация). Хирургично отстраняване на жлъчния мехур.
В 90% от случаите камъните в жлъчката са причинени от d. възниква химично възпаление поради кистозна оклузия, често придружено от вторична бактериална инфекция (Е. coli, Klebsiella spp., Streptococcus spp., Clostridium spp.)% възпаление в безкаменния жлъчен мехур. Гладът, обездвижването и хемодинамичната нестабилност, свързани с тежко заболяване на корема, могат да бъдат предразполагащи фактори.
Оплакванията, симптомите обикновено започват с пристъп на камъни в жлъчката, болката е продължителна. Повръщане, висока температура% болезнени, увеличен жлъчен мехур осезаем (марка на Мърфи) Съпътстващата жълтеница може да показва холедохолитиаза или Mirizzi sy.
Констатации Болка под дясната арка на ребрата, вероятно мускулна защита. Признаци на системно възпаление (левкоцитоза, лява кръвна картина). Нивата на трансаминазите и холестатичните ензими обикновено не са били повишени. Находки от изображения, предполагащи холецистит (удебелена, стратифицирана стена, течност около холециста).
Диагностични критерии (насоки от Токио 2013) A. Местни признаци на възпалителен процес - 1. Знак на Мърфи - 2. Време/болка/болезненост в десния горен квадрант B. Признаци на системно възпаление - 1. Треска - 2. Повишен CRP - 3. Повишен fvs C. Образни аномалии Вероятна диагноза: A + B Уверена диагноза: A + B + C
Тежест (Токио 2013) Степен III (тежка) Изпълнено е едно от следните: - търсене на вазопресор - нарушение на съзнанието - дихателна недостатъчност - бъбречна недостатъчност, олигурия - INR над 1,5 - tct номер по-долу
Степен на тежест II (умерена) Изпълнено е едно от следните: - fvs отгоре - осезаемо пространство в десния горен квадрант - поява на оплакване след 72 часа - изразени локални възпалителни признаци: гангренозен холецистит, абсцес, жлъчен перитонит, препоръчан емфизематозен холецистит!
Тежест I степен (лека) - Нито един от предходните критерии не е изпълнен. - Остър холецистит при здрав пациент без органна недостатъчност с умерени признаци на възпаление. - Холецистектомията може да се извърши безопасно и с нисък риск при тези пациенти.
Усложнения При остър холецистит може да се развие напрежение на стената, гангрена в резултат на напрежение на стената и жлъчният мехур може да перфорира в тази област. Покритата перфорация причинява абсцес, локален перитонит, свободната перфорация причинява дифузен перитонит. Ако възпаленият жлъчен мехур прилепва и перфорира кух орган, жлъчният камък най-често навлиза в тънките черва и след това обикновено се забива в илеокоекалната уста.
Подмяна на течности и електролити на гладно Подходящо наблюдение при тежки пациенти, заместителна терапия на органи Антибиотично лечение според тежестта (лечение на базата на пеницилин, цефалоспорини, карбапенеми, аминогликозиди, метронидазол) Ранен LC. Хирургичната смъртност при ранна хирургия не е по-лоша, поради хирургични причини е препоръчително тя да се извърши в рамките на 72 часа. В неусложнени случаи може да се избере и елективна операция след 6 седмици. Перкутанният дренаж може да се обмисли при пациенти с висок риск.
Хроничен холецистит Най-често свързан с камъни в жлъчния мехур Повтарящото се остро или подостро възпаление причинява удебеляване на стената на жлъчния мехур Жлъчният мехур губи способността си да се свива Жлъчката може да бъде бактериална инфекция в повече от една четвърт от случаите. Тя може да бъде асимптоматична, но може да причини и диспептични симптоми
Редки аномалии Холестеролоза холецисти - Големи количества холестерол се натрупват в епителните макрофаги - Може да бъде асимптомно, но може да причини жлъчни пътища Аденомиоматоза - Аномалия на епитела с хиперпластична мускулна пролиферация при полиетиленова аутопсия.