Болести на панкреаса Гастро-Акценти Цюрих - PDF безплатно изтегляне
Панкреатични заболявания Гастро акценти 2011 г. - Цюрих Михаел Хефнер Вътрешен отдел Болница „Света Елизабет” Виена, Австрия [email protected]
Автоимунният панкреатит е форма на идиопатичен хроничен панкреатит, който е свързан с болка, холестатична жълтеница и хипергамаглобулинемия. Описана е за първи път през 60-те години на миналия век тази клинична картина сега се нарича автоимунен панкреатит (AIP), има две форми на AIP тип 1: (класически AIP) хистологичната картина се характеризира с лимфоплазмоцитен склерозиращ панкреатит. Повишаването на имуноглобулин G4 в серума е диагностично. Често са засегнати и жлъчните пътища, бъбреците, ретроперитонеума и др. Park DH, et al., Gut 2009 Okazaki K, et al., Pancreas 2009 Chari ST, et al., Pancreas 2009
Автоимунен панкреатит AIP тип 2: също се проявява с холестатична жълтеница, характеризираща се с типична хистология, известна като безалкохолен деструктивен панкреатит на канал Това води до масивна имиграция на неутрофили и вероятно относно появата на микроабсцеси Терапия: Има публикации за терапията на AIP 1. Първоначално се започва 30-40 mg преднизолон/матрица и дозата се намалява, докато се наблюдава серумен IgG4. Ролята на други имуносупресивни вещества като азатиоприн е неясна Park DH, et al., Gut 2009 Okazaki K, et al., Pancreas 2009 Chari ST, et al., Pancreas 2009
Парк за автоимунен панкреатит DH, et al., Gut 2009
Клиничен профил на автоимунния панкреатит Многоцентрово проучване за характеризиране на клиничните и патофизиологичните характеристики на автоимунния панкреатит и неговите подтипове лимфен плазмоцитичен склерозиращ панкреатит (LPSP - AIP тип 1) и идиопатичен хонцентриран панкреатит (IDCP-AIP тип 2) n Pat = 26 AIP = 26. средна възраст 61,6 44,8 мъжки пол 74% 73% начални симптоми жълтеница 75% 47% болка 41% 68% остър панкреатит 5% 34% Kamisawa T, et al. Клиничен профил на автоимунния панкреатит и неговите хистологични подтипове. Панкреас 2011
Клиничен профил на автоимунен панкреатит n Пат. = 268 AIP тип 1 AIP тип 2 образно дифузно уголемяване на органите 40% 25% повишен серумен IgG4 63% 23% други засегнати органи (селекция) прокс. Жлъчен канал 29% 23% бъбрек 8% 3% ретроперитонеална фиброза 7% - лимфаденопатия 8% - тиреоидит 11% 6% слюнчени жлези 12% - болест на Crohn 1% 2% улцерозен колит 1% 16% Kamisawa T, et al. Клиничен профил на автоимунния панкреатит и неговите хистологични подтипове. Панкреас 2011
Критерии за диагностика на автоимунен панкреатит в международната работна група ERCP с членове от САЩ, Европа и Азия за оценка на единна диагноза на AIP чрез ендоскопия Фаза I: рандомизиран подбор на 48 панкреатограми с AIP, CP и рак на панкреаса е изпратен на 21 изследователи Резултати: Чувствителност 44%, специфичност 92%, споразумение за интеробсервър 0,23 поради слабите резултати, обучението се провежда с помощта на модула Powerpoint и след това фаза II Фаза II: подновена оценка след 3 месеца Резултати: чувствителност 71%, специфичност 83%, споразумение между сървъри Ендоскопистите се справят значително по-добре Sugumar A, et al. Критерии за ендоскопска ретроградна панкреатография за диагностициране на автоимунен панкреатит: международно многоцентрово проучване. Добра 2011 година
Хранителна терапия за следоперативни фистули на панкреаса Панкреатичните фистули са сред най-честите усложнения след панкреатични операции с до 24% и лечението често е продължително въпреки използването на ендоскопия, соматостатин и др. Изборът между ентерално и парентерално хранене (TPN) обикновено се прави произволно в тези случаи Тъй като няма данни, известно е, че йеюналното хранене инхибира секрецията на панкреатична секреция. Пат. (N = 78) са рандомизирани между пептидното ентерално хранене чрез йеюнална тръба или TPN. Резултат: след 30 дни степента на затваряне е съответно 37% (TPN) 60% (ентерално хранене, ИЛИ 2,5), средното време до затваряне на фистулата е 27d (EN) Klek S, et al. Ентерално и парентерално хранене в консервативното лечение на панкреатична фистула: рандомизирано клинично проучване. Гастроентерология 2011
Оптималното време за започване на хранителен растеж при лек панкреатит Ентералното хранене играе важна роля в хода на острия панкреатит: в сравнение с парентералното хранене, ентералното хранене води до значително намаляване на риска от полиорганна недостатъчност, инфекциозни усложнения и смъртност, ако започне в рамките на 48 часа * В рандомизирано проучване при пациенти с лек панкреатит храненето е започнало според желанията на пациента или след нормализиране на липазата ** не е имало значителна разлика между групите по отношение на болка или продължителност на болничния престой. Началото на храненето обаче се случи един ден по-рано * Петров М.С. и др. Систематичен преглед на времето за изкуствено хранене при остър панкреатит. Br J Nutr. 2009 ** Teich N, et al. Оптимално време за орално хранене при лек остър панкреатит. Панкреас 2010
Избягване на панкреатит след ERCP: Неизбежната история Панкреатитът след ERCP е най-често срещаното и потенциално сериозно усложнение с честота между 1,3% и 15,1% са проучени редица ендоскопски техники и фармакологични интервенции за неговото предотвратяване. Изглежда само няколко имат ефект (напр. НСПВС супозитории). Една от възможните отправни точки е трипсинът като активатор на други ензими. В Япония и Китай, улинастатинът е одобрен като инхибитор на трипсин за лечение на остър панкреатит. или Gabexat): Намаляване на пост-ercp панкреатит (OR 0.53; p = 0.51) и хиперамилаземия (OR 0.42; p = 0.33) Заключение: в доза от най-малко 150 000 U iv Улинастатин (изолиран от човешка урина) изглежда намалява риска от панкреатит след ercp приблизително наполовина. Chen S, et al. Роля на улинастатин в предотвратяването на пост-ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография панкреатит. Панкреас 2010
Панкреатични стентове за намаляване на риска от панкреатит след ERCP Една от интервенциите за избягване на панкреатит след ERCP, за която се застъпва отново и отново, е профилактичното имплантиране на къс пластмасов стент с 5 или 7 Fr. в DM през последните няколко години, проведени са 8 проучвания с 680 пациенти публикуван; те бяха оценени съвместно в контекста на мета-анализ * значително импулсиране на риска се показва чрез имплантиране на стент: RR0.32 имплантирането на стент изглежда избягва както лек (RR 0.36), така и тежък (RR 0.23) post-ercp Въпросът дали стентирането трябва да се извършва рутинно или само при високорискови пациенти все още не е изяснен дали панкреатитът е подходящ. Също така все още има противоречия относно стойността на канюла на водещия проводник ** (дори ако това е установено) * Mazaki T, et al. Профилактично поставяне на стент на панкреаса и панкреатит след ercp: систематичен преглед и метаанализ. Ендоскопия 2010 ** Shao LM, et al. Може ли телено направлявана канюлация да намали риска от пост-ендоскопски ретрограден холангиопанкреатографски панкреатит? Мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания. J Gastroenterol Hepatol 2009
Каква е ползата от стента след поставяне на проводник в панкреатичния канал в случай на трудна канюлация на D. choledochus Канулацията на D. choledochus след поставяне на водещ проводник в панкреаса е установена от няколко години, за да получи достъп до жлъчния канал дори в трудни случаи този подход води до повишен риск от пост-ercp панкреатит е неизвестен при рандомизирано проучване 70 пациенти са получили или 4 см, 5 Fr. пластмасов стент, или никаква намеса върху панкреаса; Крайната точка е появата на панкреатит след ercp и селективната канюлация на общия жлъчен канал е еднакво често срещана и в двете групи (80% срещу 94%). В групата без панкреатичен стент панкреатитът се наблюдава при 23%. Имплантирането на панкреатичния стент намалява риска до 2,9% (RR 0,13) Ito K, et al. Може ли стентирането на панкреатичен канал да предотврати пост-ercp панкреатит при пациенти, подложени на поставяне на проводник на панкреатичния канал за постигане на селективна билиарна канюлация? Проспективно рандомизирано контролирано проучване. J Gastroenterol 2010
Пушенето като кофактор за развитието на хроничен панкреатит е известно от експериментални проучвания, че тютюнопушенето води до патологични промени в панкреаса и до значително увеличаване на риска от развитие на рак на панкреаса (увеличение на риска от 75% в сравнение с непушачите), връзката между Пушенето и развитието на панкреатит са противоречиви. 12 проучвания с 1705 пациенти могат да бъдат включени в мета-анализ. В сравнение с непушачите, независимо от консумацията на алкохол, пушачите показват 2,5 пъти по-висок риск от развитие на хроничен панкреатит. За пациенти, които пушат по-малко от една кутия, OR е 2,4, повече от 20 цигари при 3.3 http://www.flickr.com/photos/lanier67/237055775/ Andriulli A, et al. Пушенето като кофактор за причиняване на хроничен панкреатит. Панкреас 2010
Тютюнопушенето като ко-фактор за развитието на хроничен панкреатит Въпреки че връзката между злоупотребата с никотин и хроничния панкреатит се обсъжда отдавна, знанията за него са слабо изразени, дори сред лекарите. Оценка на американско проучване (NAPS2) за консумацията на никотин и оценка на лекуващите лекари дали това е индивидуален рисков фактор. 382 са били пушачи, но консумацията на никотин е оценена само като рисков фактор в 45%. Особено в случай на алкохолна етиология, настояща и висококачествена консумация на никотин, практикуващите разглеждат тютюнопушенето като рисков фактор за хроничен панкреатит. Заключение: в рамките на медицинската професия е необходимо да се обърне повече внимание на злоупотребата с никотин като кофактор за развитието на хроничен панкреатит http: // www.flickr.com/photos/lanier67/237055775/ Yadav D, et al. Тютюнопушенето е недостатъчно признато като рисков фактор за хроничен панкреатит. Панкреатология 2010
Болка при хроничен панкреатит Болката е най-честият и често труден за контролиране симптом при хроничен панкреатит и често води до професионална инвалидност и високи разходи за здравната система (САЩ> 600 милиона $/годишно). Терапевтичните мерки включват заместване на ензими, симптоматична болкотерапия, интервенции като Блокада на плексус, имплантиране на стентове на панкреаса или операция в проспективно проучване при 540 пациенти с хроничен панкреатит, моделът на болката се оценява въз основа на временни фактори (периодични, постоянни) и се изследва интензивността и влиянието върху качеството на живот, хоспитализациите и професионалните увреждания - независимо от интензивността - с по-голяма консумация на болкоуспокояващи, повече престой в болница и по-често свързано с професионални увреждания, заключението: временният модел на болка по време на CP изглежда по-важен от интензивността в Mullady DK, et al. Вид болка, свързани с болката усложнения, качество на живот, увреждане и използване на ресурсите при хроничен панкреатит: проспективно кохортно проучване. Добра 2011 година
H. pylori като рисков фактор за развитието на карцином на панкреаса? Известни рискови фактори за развитие на рак на панкреаса включват хроничен панкреатит, затлъстяване в напреднала възраст, захарен диабет тип II, никотин и др. За H. pylori е известна причинно-следствена връзка между инфекцията и развитието на MALT лимфом и рак на стомаха; някои изследвания също установяват, че Корелация с карцином на панкреаса при мета-анализ, бяха оценени шест проучвания с 2335 пациенти.Може да се покаже корелация между серопозитивността за H. pylori и появата на карцином на панкреаса (OR 1.38). Щамовете CagA не трябва да водят до по-нататъшно увеличаване на риска Заключение: този мета-анализ дава индикация, че може да има връзка между инфекция с H. pylori и появата на рак на панкреаса Trikudanathan G, et al. Асоциация между инфекция с Helicobacter pylori и рак на панкреаса. Кумулативен мета-анализ. JOP 2011
Серумен CRP и риск от развитие на карцином на панкреаса Цитокини, възпалителни клетки и хемокини играят роля в канцерогенезата. С-реактивният протеин е протеин с остра фаза, който се синтезира в черния дроб и чрез IL-6, IL-1 и TNF -α индуцирани Някои епидемиологични проучвания показват връзка между CRP и риска от рак (колоректален карцином), в малко проучване е установена незначителна връзка между увеличаването на CRP и риска от развитие на рак на панкреаса Оценка на две големи финландски и американски кохорти при пациенти при карцином на панкреаса няма връзка с увеличаване на CRP (но злоупотреба с никотин) аденокарцином на панкреаса Douglas JB, et al. Серумен С-реактивен протеин и риск от рак на панкреаса в две вложени, проучвания за контрол на случая. Ракови епидемиолови биомаркери Предишна 2011
Консумацията на кафе и рискът от рак на панкреаса Кафето е една от най-широко консумираните напитки; В индустриализираните страни консумацията на глава от населението е 4,5 кг/година. Напоследък е доказана връзка между консумацията на кафе и развитието на различни хронични заболявания като захарен диабет II, болест на Паркинсон и чернодробни заболявания (защитен ефект) Кафето може да бъде чрез различни вещества като напр. Cafestol и Kahweol водят до намаляване на риска от рак Кохортните проучвания не дават ясни резултати, така че е извършен мета-анализ на 14 проучвания с> 670 000 пациенти и приблизително 1500 случая на рак на панкреаса, докато RR е 0 за лица, които пият малко до умерено кафе, 82-0,86, това е 0,68 за алкохолиците. Заключение: изглежда има дозозависим, защитен ефект на кафето Dong J, et al. Пиене на кафе и риск от рак на панкреаса: Мета-анализ на кохортни проучвания. World J Gastroenterol 2011
Влияние на загубата на време поради оттичане на жлъчните пътища при карцином на панкреаса върху резултата Пациентите с карцином на главата на панкреаса обикновено показват холестатична жълтеница поради жлъчна обструкция. Дълго време беше обичайно да се извършва ERCP с поставяне на стент предоперативно, за да се намалят следоперативните усложнения. Тази практика се поставя под въпрос все повече и повече мултицентрово проучване между бързата хирургия и операцията след предишна ERCP медиана 1,2 или 5,1 седмици, преминали между рандомизацията между бързата хирургия и операцията след ERCP (р 2 см и една или по-малко кисти, както и увеличаване на размера Курс или при пациенти, за които операцията е рискована Oh HC, et al.Ендоскопски ултрасонографски насочен етанолов лаваж с инжекция с паклитаксел лекува пациенти с кисти на панкреаса.