Болест на Вилебранд
През 1926 г. Ерик фон Вилебранд за първи път съобщава за автозомно наследствено патологично състояние с мукокутанен кръвоизлив на семейство край бреговете на Финландия. Болестта е кръстена фон Вилебранд. Състоянието е често срещано, наследствено, генетично и клинично хетерогенно, характеризиращо се с кървене, причинено от дефицит на фактор на фон Вилебранд. Последователно първичната хемостаза се променя поради ненормалното взаимодействие между тромбоцитите и съдовата стена.
Факторът Von Willebrand е мултимерен гликопротеин, който циркулира в кръвната плазма при концентрации 10 mg/ml. В отговор на многобройни стимули, факторът на фон Вилебранд се освобождава от гранулите за съхранение на тромбоцитите и ендотелните клетки. Той играе две основни роли в хемостазата. Първият медиира адхезията на тромбоцитите на мястото на увреждане на съдовата стена, а вторият свързва и стабилизира фактор VIII-a прокоагулант протеин.
Болестта на Фон Вилебранд е разделена на три категории: частичен количествен дефицит тип I, качествен дефицит тип II и общ дефицит тип III. Тип II е разделен на 4 варианта: IIA, IIB, IIN, IIM в зависимост от характеристиките на дисфункционалния фактор на von Willebrand. Тези категории съответстват на различни молекулярни механизми, с съответствие в терапевтичните режими и клиничната картина.
За засегнатите лица болестта на von Willebrand е леко, добре контролирано нарушение на кървенето, при което клинично тежко кървене се проявява в случай на травма или операция. Съществува обаче вариабилност на проявите при членовете на едно и също семейство. При хора с тип II или III епизодите на кървене могат да бъдат тежки и потенциално животозастрашаващи. Хората с тип III, които имат нисък фактор на фон Вилебранд, развиват артропатия. Заболеваемостта и смъртността при това заболяване варират. Повечето деца с болестта на фон Вилебранд са безсимптомни. Някои присъстващи лигавично кървене: епистаксис и натъртване. Менорагията е често срещана при жени с болест на фон Вилебранд. Среща се при над 50% от жените с болест на von Willebrand и може да бъде единствената клинична проява на болестта. Тип III рядко може да се прояви чрез тежки кръвоизливи, подобни на хемофилия: хемартроза, мускулно кръвоизлив.
Малките проблеми с кървенето при пациенти с болест на von Willebrand, като епистаксис или синини, не изискват специфично лечение. За по-тежко кървене се предлагат лекарства, които повишават нивата на фактор на фон Вилебранд и ограничават кървенето. Лечението има за цел да коригира дефекта в адхезията на тромбоцитите и съсирването на кръвта чрез увеличаване на фактора на фон Вилебранд и фактор VIII. Десмопресима се превърна в основен агент за пациенти с леко заболяване. При подходящи дози увеличава фактора на фон Вилебранд 2-5 пъти. Десмопресин може да се използва за възстановяване на усложнения от кървене и за подготовка на пациент за операция.
За пациенти, които не реагират на десмопресин и за тези с типове 2В и 3 на заболяването Прилагат се концентрирани плазмени производни на фактор VIII, съдържащи фактор на von Willebrand. Аминокапронова киселина е полезен за инхибиране на фибринолиза, полезен при лигавични кръвоизливи. Пациентите с болестта на фон Вилебранд имат склонност към натъртвания и спонтанно кървене, което продължава цял живот.
Патогенезата на заболяването
Хомеостаза на фактор на фон Вилебранд.
Факторът Von Willebrand е мултимерен гликопротеин, който циркулира в кръвната плазма при концентрации 10 mg/ml. В отговор на многобройни стимули, факторът на фон Вилебранд се освобождава от гранулите за съхранение на тромбоцитите и ендотелните клетки. Той играе две основни роли в хемостазата. Първият медиира адхезията на тромбоцитите на мястото на увреждане на съдовата стена, а вторият свързва и стабилизира фактор VIII-a прокоагулант протеин.
Съществува и придобита форма на болест на фон Вилебранд. Това се задейства от следните условия:
- Тумори на Вилмс, вродени сърдечни заболявания
- системен лупус еритематозус, ангиодисплазия
- епилептични състояния, лекувани с валпроева киселина
- хипотиреоидизъм.
Признаци, симптоми, диагноза
За засегнатите лица болестта на von Willebrand е леко, добре контролирано нарушение на кървенето, при което се получава клинично тежко кървене в случай на травма или операция. Съществува обаче вариабилност на проявите при членовете на едно и също семейство. При хора с епизодите на кървене от тип II или III могат да бъдат тежки и потенциално животозастрашаващи. Хората с тип III, които имат нисък фактор на фон Вилебранд, развиват артропатия. Заболеваемостта и смъртността при това заболяване варират.
Най-честите симптоми включват епистаксис, синини по кожата и хематоми. Продължителното кървене от рани, устната кухина и менорагията са често срещани. Стомашно-чревното кървене е рядко. Често срещан и неспецифичен симптом е синини. Силното кървене след операцията е необичайно, но късно кървене може да се появи няколко седмици след операцията. Масивният кръвоизлив е често срещан след екстракция на зъб или друга орална интервенция като тонзилектомия или аденоидектомия.
Хеморагичните симптоми често се влошават след поглъщане на аспирин и се облекчават от употребата на орални контрацептиви.. Историята трябва да изясни дали има други членове на семейството на пациента с такива симптоми.
Повечето деца с болестта на фон Вилебранд са безсимптомни. Някои имат лигавично кървене: епистаксис и синини. Менорагията е често срещана при жени с болест на фон Вилебранд. Среща се при над 50% от жените с болест на von Willebrand и може да бъде единствената клинична проява на болестта. Тип III рядко може да се прояви със силно кървене, подобно на хемофилия: хемартроза, интрамускулно кръвоизлив.
Лабораторни изследвания:
- пълна кръвна картина с брой тромбоцити, който трябва да е нормален при тези с болест на von Willebrand, с изключение на тези с тип IIB
- времето на кървене се удължава при пациенти с болест тип IIA, IIB, IIM и III
- Протромбиновото време е нормално при болестта на von Willebrand
- времето на частично активиран тромбопластин е нормално, удължава се при тези с тип IIN
- се оценяват нивото на фактор на фон Вилебранд, активността на фактор VIII, активността на фактора на фон Вилебранд
- измерва се степента на агрегация на тромбоцитите, факторът на фон Вилебранд се изследва качествено
- определяне на кръвна група, група О има най-ниското ниво на фактор на фон Вилебранд
- ELISA измерва количеството на антигена на фактор на Вилебранд в плазмата
- определянето на подтипа на заболяването се извършва чрез плазмена електрофореза, мултимерен анализ
- генетичен анализ.
Диференциална диагноза се причинява от следните състояния: синдром на Bernard-Soulier, хемофилия A и B, хемофилия C, тромбоцитна болест, тромбастения на Glanzman, продължително лечение с аспирин, дефицит на фактор XI, болест на von Willebrand.
Лечение
Малките проблеми с кървенето при пациенти с болест на von Willebrand, като епистаксис или синини, не изискват специфично лечение. За по-тежко кървене се предлагат лекарства, които повишават нивата на фактор на фон Вилебранд и ограничават кървенето. Лечението има за цел да коригира дефекта в адхезията на тромбоцитите и съсирването на кръвта чрез увеличаване на фактора на фон Вилебранд и фактор VIII.
Има два основни терапевтични режима за лечение на пациенти с болест на фон Вилебранд: дезмопресин и кръвопреливане.
дезмопресин.
Той е синтетичен аналог на антидиуретичния хормон. Счита се за основно лечение на кървене при хора с лека болест на фон Вилебранд. Действа чрез освобождаване на фактор от ендотелни отлагания. Може да се прилага интравенозно, интраназално или подкожно. Дозата за хемостаза е 15 пъти по-голяма от дозата за лечение на пациенти с безвкусен диабет. Десмопресима се превърна в основен агент за пациенти с леко заболяване. При подходящи дози увеличава фактора на фон Вилебранд 2-5 пъти. Десмопресинът може да се използва за възстановяване на усложнения от кървене и за подготовка на пациент за операция.
Плазмени продукти.
За пациенти, които не реагират на дезмопресин и за тези с типове 2В и 3 на заболяването се прилага Концентрирани производни на плазмен фактор VIII, съдържащи фактор на von Willebrand. Те съдържат високомолекулни концентрати на фон Вилебранд фактор VIII. CrioprecipitatuТой съдържа мултимерен фактор на фон Вилебранд, но опасенията за предаването на вирусни инфекции принудиха установяването и прилагането на процеси на инактивация. Трансфузията на тромбоцити е полезна при пациенти с болест тип III, които не реагират на криопреципитат или концентрати на фактор на фон Вилебранд.
Аминокапронова киселина е полезен за инхибиране на фибринолиза, полезен при лигавични кръвоизливи. Инхибира фибринолизата чрез инхибиране на плазминогенните активатори и в по-малка степен плазминовата активност. Основният проблем в терапията е, че тромбите, които се образуват в терапията, не се лизират и тяхната ефективност е несигурна. Използва се за предотвратяване на рецидив на субарахноидален кръвоизлив. Полезен е при кръвоизливи от лигавици.
естрогени може да бъде полезно за намаляване на менорагията. Дори при заболяване тип III, при което нивото на фактор на фон Вилебранд отсъства, те могат да медиират промени в ендометриума, които намаляват тежестта на кръвоизлива.
Пациентите с болестта на фон Вилебранд имат склонност към натъртвания и спонтанно кървене, което продължава цял живот.
предотвратяване.
Пациентите трябва да избягват лекарства, които имат антитромбоцитни ефекти. Аспиринът и продуктите, съдържащи ацетилсалицилова киселина, ибупрофен и други нестероидни противовъзпалителни лекарства, са необратими инхибитори на циклооксигеназата и могат да причинят чревно кървене.. Рискът от ефекти на кървене от тези лекарства трябва да се оценява в зависимост от тежестта на заболяването.
Лекарствата, които причиняват кървене, включват:
- етанол, аспирин, ибупрофен, антихистамини, напроксен
- антитромбоцитни: дипиридамол, тиклопидин
- антимикробни средства: високи дози пеницилини, цефалоспорини, нитрофурантоин
- Сърдечно-съдови средства: пропранолол, фуроземид, блокери на калциевите канали, хинидин
- кофеин, трициклични антидепресанти, валпроат, хепарин.