Болест на Кушинг

Болест на Кушинг е състояние, характеризиращо се с a излишък на хормон ACTH. Освобождава се в големи количества от нивото хипофиза, жлеза, която принадлежи към ендокринната система и действа върху надбъбречните жлези, също жлези с вътрешна секреция, но разположена непосредствено над бъбреците. Основният му ефект на това ниво е да стимулира производството и освобождаването на кортизол и следователно излагането на тялото на високи нива на този хормон.

Следователно трябва да се разбере, че болестта на Кушинг това не е същото като синдрома на Кушинг, но представлява частен случай от него, при който излишъкът от кортизол има ендогенен произход, чрез хиперстимулация на надбъбречните жлези чрез излишък на АСТН от хипофизната жлеза. Това състояние е най-честата причина за ендогенния синдром на Кушинг.

Болестта на Кушинг е a рядка патология, което засяга между 10 и 15 души на милион всяка година, най-често на възраст между 20 и 50 години и от женски пол. (12)

Причини и рискови фактори

Болестта на Кушинг се причинява от наличието на a тумори или а хиперплазия развита в хипофизната жлеза. Най-често се среща аденом на хипофизата, доброкачествен тумор, описан за първи път от неврохирурга Хърви Кушинг през 1912 г. Повечето пациенти имат микроаденом, който е открит случайно по време на образно разследване. Много по-редки са случаите на макроаденоми, които могат да предизвикат масов ефект, когато станат по-големи от 15 mm.

Следните са известни рискови фактори за развитието на аденом на хипофизата:

хередоколадална история на аденом на хипофизата;
генетични синдроми като: MEN1 синдром, MEN4, синдром на McCune Albright, комплекс Carney;
изолирана фамилна акромегалия. (2, 3, 4, 5, 6)

Знаци и симптоми

Проявите на болестта на Кушинг могат да бъдат разделени на две широки категории: тези, причинени от излагането на тялото на високи нива на кортизол и тези, причинени от локалните ефекти на тумор, по-голям от 15 mm, който започва да засяга околните тъкани чрез компресия.

Признаци и симптоми зад гърба повишени нива на кортизол са:

наддаване на тегло за кратък период от време, без очевидна причина; е най-често срещаният признак, доста характерен, тъй като затлъстяването има особен вид при отлагането на мастна тъкан в багажника, докато крайниците остават относително тънки; може и да се случи лице на пълнолуние и отлагане на мастна тъкан в долната цервикална област с началото "Главата на бизона";
натъртване на кожата дори при леки наранявания;
пигментирани коремни стрии;
изобилие на лицето;
хирзутизъм;
акне;
астения и умора, изразени особено в проксималните мускули;
хипертония;
непоносимост към глюкоза или диабет;
хиперлипидемия;
намален сексуален апетит;
импотентност;
промени в менструалния цикъл;
депресия или психоза;
остеопения или остеопороза;
засягащи имунната система с появата на инфекции с опортюнистични микроорганизми (Cryptococcus neoformans, Candida spp., Nocardia spp. s.a.).

Прояви, определени от масовото явление те са редки:

Диагностична

След анамнеза и клиничен преглед подозрение за повишени нива на кортизол ще бъде повишено. Следващата стъпка в диагностиката е потвърждение на хиперкортизолемия чрез лабораторни изследвания. Поради физиологичните вариации на секрецията на кортизол през деня е необходимо да се оцени общото количество хормон, отделено за един ден, което може да бъде получено чрез определяне безплатен кортизол в урината за 24 часа. Този метод е златен стандарт при диагностицирането на синдрома на Кушинг, но поради трудностите, срещани при събирането на урина в продължение на 24 часа, някои клиницисти избират тест за потискане на дексаметазон. Анализът се състои в прилагане на пациента вечер преди прибиране на реколтата доза от 1 mg перорален дексаметазон. Разследването има чувствителност от 98% и специфичност от 80%. Друг тест, използван за потвърждаване на подозрение за хиперкортизолемия, е дозиране на слюнчен кортизол.

След потвърждаване на повишени нива на кортизол в кръвта, следващата стъпка в диагностиката е определяне на ролята на ACTH При тази модификация, т.е. дали патологичното състояние е зависимо от ACTH или независимо. Това може да се постигне чрез серумно дозиране на ACTH (след 16.00); времето на дозиране е много важно, тъй като физиологично през този период хормонът има ниски стойности. Ако ACTH се повиши след теста, състоянието зависи от ACTH; ако нивото на АСТН е междинно е необходимо да се извърши допълнителен тест - CRH тест за стимулиране. Увеличението на кортизола с повече от 20% от нормалното или ACTH с повече от 50% от изходното ниво потвърждава зависимостта на ACTH от хиперкортизолемия.

След като се установи наличието на ACTH-зависимо състояние, то ще започне образно разследване на пациента, по избор чрез ЯМР на мозъка, с цел точно локализиране на лезията, отговорна за АСТН хиперсекрецията. За да се увеличи ефективността на тези изследвания, едновременно се провеждат тест за потискане на високи дози на дексаметазон и CRH-стимулиращ тест. по този начин се получава 100% специфичност за болестта на Кушинг. Важно е да се отбележи, че ЯМР открива 70% от аденомите на хипофизата, с много малки лезии, които могат да останат незабелязани.

Ако ЯМР не показва никаква патологична формация, но подозрението за болестта на Кушинг продължава да се поддържа, може да се извърши. катетеризация на долните каменисти синуси. Това са две вени, разположени от двете страни на хипофизната жлеза, като кръвта на нейното ниво се оттича в тази венозна система. Ако нивото на ACTH, измерено от долния каменист синус, е същото като нивото, получено при дозиране на периферна кръв, резултатът от теста предполага наличието на ACTH-секретираща тъкан някъде в тялото, извън хипофизната жлеза. В случай на болест на Кушинг ще се открие по-висока стойност на АСТН на нивото на каменистия синус, по-ниско от периферното. (1, 3)

Лечение

Избраното лечение при болестта на Кушинг е хирургически, представена чрез резекция на тумор чрез транскраниален или трансфеноидален подход. В случай на трансфеноидална хирургия, хирургът ще навлезе в ноздрата или в сублабиалната област в клиновидния синус и оттам в хипофизната жлеза. След резекция на тумора пациентът ще бъде проследен в продължение на 6-12 месеца.

Възможните усложнения на операцията включват:

непълна резекция на туморната тъкан;
хипопитуитаризъм чрез големи увреждания на хипофизата;
увреждане на хипоталамуса;
увреждане на зрителните нерви;
увреждане на оптичния хиазъм;
увреждане на сънните артерии;
вътречерепен кръвоизлив;
хидроцефалия и кома;
мозъчни инфекции (абсцес на хипофизата, менингит);
назални усложнения (аносмия, синузит и др.);
образуване на CSF фистула (цереброспинална течност); е най-честото усложнение и възниква при увреждане на диафрагмата на седлото; може да се избегне чрез „пълнене“ с мазнини, получени от корема, интраселарната кухина и клиновидния синус.

Друг вид лечение е лъчетерапия; препоръчва се в случай на туморен рецидив при пациенти с противопоказания за операция или в случай на хирургически недостъпни тумори.

При пациенти, при които изброените методи са неефективни, той ще бъде препоръчан медикаментозно лечение; също така понякога се препоръчва предоперативно за подобряване на състоянието на пациента. Се използва:

Кетоконазол - първо намерение; инхибира синтеза на стероидни хормони;
Аминоглутетимид - намалява синтеза на стероидни хормони;
Метирапон - инхибира синтеза на кортизол;
Митотан - цитотоксичен в надбъбречната кора;
Ципрохептадин - антагонист на серотонинергичните рецептори.

Ако хиперкортизолемията продължава след всички тези методи на лечение, се препоръчва двустранна адреналектомия. В този случай пациентът ще получи хормонозаместителна терапия до края на живота си.

Ако състоянието се лекува, прогноза е много добър; При липса на лечение обаче синдромът на Кушинг може да бъде животозастрашаващ. (1, 2, 3, 7, 8)

усложнения

фрактури;
Диабет;
хипертония;
инфекции;
камъни в бъбреците;
психични разстройства. (2)

Да запомня

Болест на Кушинг и Синдром на Кушинг не са еднакви, болестта на Кушинг е особен вид синдром на Кушинг, при който хиперкотисолемията се причинява от хиперсекреторен тумор на АСТН в хипофизната жлеза.

Болестта на Кушинг се среща най-често в жени в детеродна възраст.
Основните прояви са на излишък на кортизол; местните прояви, причинени от голям тумор, се появяват късно.
Сред най-честите симптоми е бързо напълняване без видима причина.
В диагностична следват се стъпки: потвърждение на клиничното съмнение за хиперкортизолемия, определяне на стойности на АСТН, образно изследване на хипофизната жлеза.
Ако въпреки липсата на туморни образувания при образни изследвания (ЯМР на мозъка), подозрението на лекаря продължава, катетеризация на долния каменист синус и сравнително дозиране на ACTH на това ниво в сравнение с това на периферно ниво.
Избраното лечение е хирургично - резекция на тумора, трансфеноидално.
Други методи на лечение са: лъчетерапия, медикаментозно лечение и двустранна адреналектомия.
Ако се лекува, болестта на Кушинг има a много добра прогноза.