Бокс - остри усложнения и дългосрочни последици

От мозъчно сътресение до деменция

Бокс: остри усложнения и късни последици, от сътресение до деменция

Ферстл, Ханс; Хаас, Кристиян; Хемър, Бернхард; Майер, Бернхард; Хале, Мартин

елементи
Автори
Фигури и таблици
литература
Писма и коментари
статистика

Заден план: Боксът спечели обществено признание и голямо внимание от медиите през последните години. Това изкачване не беше придружено от съответна медицинска дискусия за възможни усложнения и късни ефекти.

Метод: Този преглед обобщава селективно текущата работа по острите, подострите и хроничните невропсихиатрични последици от бокса.

Резултати: Най-важното остро последствие от бокса е нокаутът, отговарящ на правилата, който невропсихиатрично съответства на сътресение. Броят на документираните остри смъртни случаи в ринга изглежда намалява леко. Субакутно може да се докаже, че невропсихологичните дефицити продължават по-дълго от субективните оплаквания. Молекулярните промени показват невронални и астроглиални увреждания, които корелират с броя и твърдостта на ударите (промени в общия тау, бета-амилоид, „неврофиламентен лек протеин“, „глиален фибриларен киселинен протеин“ и невроноспецифична енолаза). Рискът от боксова деменция ("dementia pugilistica") като късна последица от хронична мозъчна травма е свързан с продължителността на кариерата и способността на боксьора да я поеме. Съществуват прилики с деменцията на Алцхаймер, като повишаване на риска поради апоЕ4 полиморфизма или патологията на бета-амилоидната плака и разлики, като по-изразена тау патология.

Заключения: Защитните мерки в аматьорската област значително намалиха риска от нараняване в боксовите мачове, но не успяха да ги премахнат напълно. С оглед на известните рискове и механизми, които водят до краткосрочно и дългосрочно увреждане на мозъчната дейност, подходящи предпазни мерки са възможни и в професионалния бокс. Този спорт може да загуби част от проблематичната си привлекателност.

Боксовите състезания се превърнаха в олимпийска дисциплина през 688 г. пр. Н. Е. Спортистите се биеха без почивка, докато противникът вече не беше в състояние да се защити. Докато гръцките бойци увивали юмруците си само с кожени каишки, ръкавиците били подсилени с желязо и олово в Римската империя от около 150 г. пр. Н. Е. Британският боксьор Джак Броутън въведе използването на ауспуси за тренировки и показване на битки след убийството на противник. През 1742 г. Броутън предлага правилата, кръстени на него: спрете да се биете след нокдаун, без удари под колана. Правилата на Куинсбъри, приети през 1867 г., станаха широко разпространени към края на 19 век. Те включват:

с боксерски ръкавици
три минути обиколка с едноминутна почивка
броене до десет след утайка.

Докато днес в света се използват различни правила в професионалния бокс, мерките за защита на боксьорите са все по-стандартизирани в областта на любителите от 1946 г. (1, 2) (www.aiba.org). Те включват:

носещ защита на главата
По-силно подплатени ръкавици, всяка по 284 g (10 унции; в професионален бокс 8 унции)
съкратена продължителност и брой обиколки (за мъже 4 x 2 минути, за жени 3 x 2 минути)
прекратяване съгласно "правилото за извън класирането", ако точковата разлика е твърде голяма (> 20)
възможността боксьорът сам да се откаже от битката
възможност за намеса на лекаря на ринга (в професионалния бокс е възможно само за съдията).

Боксьорите аматьори редовно се преглеждат медицински веднъж годишно и преди битката (включително EKG, очни и лабораторни изследвания). Професионалните боксови мачове се провеждат без тези обширни защитни мерки. Това може да увеличи интереса на публиката, което ще доведе до това, че тези битки се излъчват по обществената телевизия в праймтайма от няколко години.

В тази работа авторите се опитват да представят резултатите от най-обширните изследвания от последното десетилетие върху острите, подостри и хронични медицински усложнения на бокса.

Под ключовата дума „бокс“ до началото на април 2010 г. в PubMed бяха налични над 1000 статии, 303 бяха от последните 10 години. Основното съдържание на най-актуалните и изчерпателни оригинални и обзорни статии от последното десетилетие за острите, подостри и хронични невропсихиатрични последици от бокса са селективно докладвани и цитирани в краткия списък с литература. По-стари документи и доклади за случаи не бяха дадени отделно. В случай на множество публикации от едни и същи автори и изследователски групи по тясно свързани теми, най-новата работа винаги е била посочена в библиографията. Съответните резултати от търсенето по свързани теми като подобни бойни изкуства, повтарящи се черепни и мозъчни травми или невродегенерация са споменати само накратко.

Съответстваща на правилата цел на боксовия мач е защитната неспособност на противника, например чрез нанасяне на тъпа черепно-мозъчна травма с последица от временна загуба на съзнание (нокаут, нокаут). Скоростта на удара между юмрука и главата може да бъде 10 m/s и повече. Силата се увеличава с тегловния клас до над 5000 нютона, така че може да се постигне транслационно ускорение на противоположната глава от повече от 50 g (3, 4). Преди всичко ротационното ускорение на черепа има решаващ ефект върху битката. В резултат на това срязващите сили водят до компресия, деформация и функционална лезия на централните пътища в горния мозъчен ствол (5). Ускорението и въздействието на полукълбите върху черепа могат да причинят лезии за преврат и контринг, когато юмрукът удари главата или когато главата удари основата на пръстена. Тези наранявания се срещат главно при професионални боксьори без защита на главата.

В допълнение към редовните валежи, в боксовите мачове често се наблюдават и други наранявания на главата и лицето (6). В 907 битки от 545 професионални боксьори на възраст между 18 и 43 години са регистрирани 214 наранявания (24%) (7). В 17% от 524 професионални битки, проведени в Невада между септември 2001 г. и август 2003 г., са се получили несъответстващи наранявания, от които 51% са в областта на лицето, 17% в ръцете, 14% в очите и в 5% в носа (К. о. Не се брои за нараняване) (6). Процентът на нараняванията е бил 17,1/100 битки или 3,4/100 рунда (3,6/100 рунда за мъже, 1,2/100 рунда за жени; p 28 години), продължителност на кариерата (> 10 години), брой Битки и лоши защитни рефлекси. Допълнителни фактори са честите нокаути, по-дългият греди, "доброто състояние" и аполипопротеин Е4 (19). За разлика от това, оценката на 36 проучвания върху боксьори-аматьори не разкри никакви доказателства от по-висок клас за клинично сериозни дългосрочни нарушения (20).

Конвенционалните методи за структурно изобразяване показват ясни хронични патологични промени само при малък процент от боксьорите, но по-чести аномалии като cavum septi pellucidi (22). В настояща поредица са открити структурни аномалии само в 7 от 49 професионални боксьори, а именно промени в медуларния регион (5Ч), хронични субдурални хематоми (2Ч) и cavum septi pellucidi (1Ч), но боксьорите имат по-висока дифузионна константа от здрави възрастни и намалена дифузионна анизотропия като възможни признаци на микроструктурни лезии (23). Тези промени са подчертани в дълбокото мозъчно легло. В по-ранно проучване същата група автори са показали връзка между тези дифузионни променливи и броя на болничните престои, свързани с боевете. Микрокървенето е установено при 3 от 42 боксьори любители от хетерогенна проба (24). Почти половината от боксьорите са с дефицит на растежен хормон в края на кариерата си и всички от тях са намалили обема на хипофизата (25). Същата група автори описва другаде повишен риск от посттравматична хипофизна недостатъчност при боксьори с генотип ApoE4.

Хистологично хроничната травматична енцефалопатия на боксьорите се характеризира главно с повишено тау фосфорилиране и неравномерно отлагане на неврофибрили, особено в горните слоеве на фронталния и темпоралния лоб (21). Намерени са и амилоидни плаки. Експериментите с животни показват, че същите молекулни механизми участват в посттравматичното образуване на амилоиди, както при невродегенерацията на Алцхаймер (пресенилин 1, гама секретаза, BACE1) (26). Както при болестта на Алцхаймер, невродегенеративният процес при боксова деменция се насърчава от аполипопротеиновия Е4 полиморфизъм (19). Клетъчната биология показа доказателства за свръхдопълнителен ефект на повтаряща се травма (27); При мишките с трансгенна тауопатия те причиняват ускорено образуване на неврофибрили (28). В съответствие с тези невробиологични доказателства се увеличават епидемиологичните доказателства за връзка между черепно-мозъчна травма и деменция на Алцхаймер (29).

В обобщение:

В допълнение към лезията на противника, съобразена с правилата, например чрез commotio cerebri (нокаут), съществува значителен риск от остри наранявания на главата, сърцето и костите в бокса, ориентиран към състезанието. Няколко боксьори умират на ринга всяка година.
Пост-острите невропсихологични дефицити надвишават повечето от субективно възприеманите последици от тъпа черепно-мозъчна травма. Изследванията на цереброспиналната течност потвърждават настъпилите невронни увреждания.
Повтарящата се мозъчна травма от дълга кариера може да доведе до деменция на боксьора с невробиологично сходство с болестта на Алцхаймер.

Като цяло има ясна разлика между професионалния и аматьорския бокс по отношение на остри усложнения, невропсихологични и невродегенеративни рискове, въпреки че по-добрата защита за любителите не може по същество да избегне значителните опасности от бокса. В допълнение към много спортове за контакт, скокове на батут, американски футбол, футбол, ръгби, конна езда, гмуркане, катерене, гимнастика, ски и колоездене са свързани със рискове за здравето, въпреки че те не са конкретно предизвикани от противник.

От медицинска и научна гледна точка възниква въпросът дали проспективните изследвания - подобно на ранната диагноза на болестта на Алцхаймер - могат да открият и предотвратят късните ефекти на бокса (2, 10). Такива програми могат да включват:

редовно невропсихологично изследване, евентуално със запис на когнитивния резерв
Томографски изследвания с магнитен резонанс, евентуално със запис на дифузионните параметри
CSF анализи с определяне на общия тау, фосфо-тау и бета-амилоид1–42
генотип, включващ аполипопротеин Е.

Тъй като спортните медицински прегледи се провеждат в много спортове и се финансират от Германската конфедерация на олимпийските спортове, трябва да се изисква бокс тези предимно годишни прегледи с вътрешен ортопедичен фокус да бъдат допълнени от невропсихологични тестови процедури. Освен това трябва да се направи опит за създаване на критерии, които да позволят на квалифицирани лекари на ринга да разпознават острите опасности за боксьорите по-надеждно и по-рано и, ако е необходимо, да ги предотвратяват.

Рисковете - не само в състезанието, но и в подготовката - могат да бъдат успешно намалени само чрез концепция за интегративна грижа, която се фокусира върху здравето на спортиста, а не върху победата на всяка цена. Обучението за високите изисквания в бокса е особено интензивно и разнообразно. Насърчава се висок капацитет за издръжливост, както и сила, скорост и координация.

През 2005 г. Световната медицинска асоциация (WMA) препоръча обща забрана за бокс поради основното намерение да се нанесат физически щети на противника. Британската медицинска асоциация протестира през 2007 г. срещу първото състезание по смесени бойни изкуства в Обединеното кралство. Във Федерална република Германия не е имало такава дискусия сред лекарите, въпреки че професионалният бокс се е превърнал в основен, агресивно рекламиран програмен компонент на обществените телевизионни станции (например: http://sport.ard.de/sp/boxen/; http://boxen.zdf.de).

Ограничения на този преглед

Следните ограничения трябва да бъдат посочени за настоящия преглед:

Въпреки дългата традиция на бокса, има само малък брой систематични изследвания на невропсихиатричните последици. Възможно е това да се дължи на нежеланието на спортисти и лекари да се занимават перспективно с темата и защото "контролните групи" са трудни за определяне ("очукани съпруги", жертви на изтезания?).
Етични въпроси - като публично приемане на бокса, специална промоция в медиите, проблемната роля на ролеви модели на боксьори или боксови проекти за рехабилитация на уязвими млади хора - не бяха разгледани в този преглед.

Проф. Ферстл получи финансова подкрепа от Eisai, General Electric Lundbeck, Pfizer, Merz Janssen, Novartis, AstraZeneca, BMS, GSK, Lilly, Nutricia, Sanofi, Aventis, Schwabe, Servier и други.

Проф. Хаас, проф. Хемър, проф. Майер и проф. Хале декларират, че няма конфликт на интереси по смисъла на насоките на Международния комитет на редакторите на медицински вестници.

Дати на ръкописи
представено: 9 април 2010 г., преработена версия приета: 14 юни 2010 г.

Адрес за автора
Професор доктор. мед. Ханс Ферстл
Клиника и поликлиника за психиатрия и психотерапия
Технически университет в Мюнхен
IsmaningerstraЯe 22, 81675 Мюнхен
Имейл: [email protected]

Бокс: остри усложнения и късни последици, от сътресение до деменция

Заден план: Боксът получи повишено обществено внимание и приемане през последните години. Това развитие обаче не е придружено от критична дискусия за ранните и късните здравословни усложнения.

Методи: Преглеждаме селективно последните проучвания за острите, подострите и хроничните невропсихиатрични последици от бокса.

Резултати: Церебралните мозъчни сътресения („нокаути“) са най-важната остра последица от бокса. Броят на регистрираните случаи на смърт на ринга изглежда леко е намалял. Субакутният невропсихологичен дефицит изглежда продължава по-дълго от субективните симптоми. Свързаните молекулярни промени показват невронни и глиални увреждания, корелирани с броя и тежестта на ударите в главата (променен общ тау, бета-амилоид, лек протеин от неврофиламент, глиален фибриларен киселинен протеин и специфична за невроните енолаза). Рискът от синдром на пиян с удар (боксова деменция, dementia pugilistica) като късен ефект от хронична черепно-мозъчна травма е свързан с продължителността на кариерата на боксьора и с по-ранната му издръжливост. Има прилики (напр. Повишен риск с апоЕ4-полиморфизъм, бета-амилоидна патология) и разлики (повече тау патология при боксьори) в сравнение с болестта на Алцхаймер.

Заключения: Защитните съоръжения доведоха до забележително намаляване на рисковете в аматьорския бокс. Подобни мерки могат да се използват и в професионалния бокс, но могат да намалят тръпката, което харесва много привърженици.

Как да цитирам
Fцrstl H, Haass C, Hemmer B, Meyer B, Halle M: Бокс: остри усложнения и късни последици, от сътресение до деменция. Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (47): 835-9. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0835