Бигуаниди на първа линия за лечение на диабет тип 2 Swiss Medical Journal
обобщение
Бигуанидите намаляват хипергликемията при пациенти с диабет тип 2, като увеличават действието на инсулина. Метформин е единственият бигуанид, широко проучен и достъпен в целия свят. Ефективността му при понижаване на HbA1c и забавяне на появата на усложнения, свързани с диабета, е подобна на тази на сулфонилурейните производни и инсулина. За разлика от последния, от друга страна, метформин може да покаже благоприятен ефект върху общата смъртност и риска от мозъчно-съдови инциденти, поне при затлъстели лица. И накрая, той предлага предимството да не причинява наддаване на тегло и на практика е без риск от хипогликемия при монотерапия. Следователно метформин трябва винаги да се разглежда първо при пациент с диабет тип 2, който не е лекуван достатъчно само с диета. Когато целите не са постигнати, то може да се комбинира с всяко друго антидиабетно лечение. Потенциалният риск от лактатна ацидоза изисква спазване на критериите за изключване. Трябва да се осигури редовно наблюдение, за да се установи появата на някое от тези състояния, особено при възрастни хора.
Въведение
Бигуанидите намаляват хипергликемията при пациенти с диабет тип 2, като увеличават действието на инсулина. Следователно те са неефективни при липса на инсулин. От трите известни молекули (метформин, буформин и фенформин), метформинът (Glucophage ®, Stagid ®, Glucinan ®) е най-добре характеризиран и единственият разрешен в някои страни. Докато буформинът (Silubin Retard ®) изглежда има същите характеристики като метформин, фенформинът трябваше да бъде изтеглен от пазара след няколко случая на фатална лактатна ацидоза. Целта на тази статия е да опише свойствата на метформин и да ги сравни с други средства, налични за лечение на диабетици тип 2. Най-новите проучвания показват, че метформинът може да бъде първият фармакологичен избор на пациента с диабет. Тип 2 недостатъчно контролиран от режимът, при условие че са изпълнени критериите за изключване.
Исторически
Бигуанидите са производни на гуанидин, активно вещество, извлечено от galega officinal (испански люляк), растение, използвано през Средновековието заради своите „антидиабетни“ свойства. Хипогликемичният ефект на гуанидина е открит през 1918 г. Поради неговата токсичност активно се търсят производни още през 1920 г., но интересът след това отслабва с откриването и употребата на инсулин. През 1957 г. метформин е въведен във Франция, фенформин в САЩ и през 1958 г. буформин в Германия. Phenformin е изтеглен от пазара през 1976 г., след няколко случая на фатална лактатна ацидоза и работа, предполагаща повишен риск от смърт от сърдечно-съдови причини. Метформин продължи да се използва много широко в Европа за диабетици тип 2, след потвърждаване на намален риск от лактатна ацидоза в сравнение с фенформин. Инциденти, свързани с приема на фенформин, забавиха разпространението на метформин през Атлантическия океан, което получи одобрението на FDA от САЩ едва през 1995 г., след като две многоцентрови проучвания показаха полезността му. 1.2
Антидиабетен механизъм на действие
Повишаването на чувствителността към инсулин е отговорно за "антихипергликемичното" действие на метформин. Следователно той е неефективен при липса на инсулин и действа само върху прицелните тъкани на инсулина. Неговият ефект води до подобряване на нивата на кръвната захар, свързано със спад в плазмените концентрации на инсулин.
Въпреки че вътреклетъчното място на действие на метформин не е известно, основното му действие е да засили инхибирането на инсулина на чернодробната глюконеогенеза, което води до намалено производство на глюкоза. 3 Приет вечер, той намалява производството на глюкоза през нощта и подобрява сутрешните нива на кръвната захар. В мускулите действието на инсулина също се увеличава, което води до повишен клирънс на глюкозата и вероятно също антикатаболен ефект върху протеиновия метаболизъм. Повишаването на действието на инсулина върху мастната тъкан все още е противоречиво. Други механизми са замесени, за да обяснят, поне отчасти, действието на метформин върху нивата на кръвната захар, по-специално увеличаване на употребата на глюкоза в червата 4 и намаляване на окисляването на мастните киселини. 5
Чрез повишаване на чувствителността към инсулин, метформин предизвиква спад в нивата на инсулин в кръвта, което само по себе си може да обясни спад в телесното тегло; обаче се подозира и присъщ потискащ апетита ефект. Полученият спад в теглото ще бъде главно за сметка на мастната тъкан, със запазване на мускулната маса. 3 Поради това метформин е особено показан при пациенти с диабет тип 2 с наднормено тегло, въпреки че ефикасността му е еднаква при пациенти със затлъстяване.
Други възможни действия на бигуаниди
Сърдечно-съдови рискови фактори
При лечение с метформин се наблюдава благоприятно развитие на липидния профил, по-специално на триглицеридите (чрез намаляване на чернодробната продукция на VLDL) и LDL-холестерола. Намаляване на агрегацията на тромбоцитите, стимулиране на фибринолиза, премахване на инхибирането на плазминогенен активатор от тип 1 (PAI-1) също се наблюдават при лечение с метформин. 6 Тъй като метформинът намалява плазмените концентрации на инсулин, теоретично е възможен благоприятен ефект върху кръвното налягане.