Без промяна в начина на живот лечението ще се провали в дългосрочен план
Все повече хора получават диабет тип 2 и то по-рано и по-рано: вече в началото на 50-те години. Чрез промяна на начина на живот - промяна на диетата, повече упражнения и намаляване на наднорменото тегло - честотата на заболеваемост може да бъде намалена с 60 процента и при тези, които вече са болни, контролът на кръвната захар може да бъде намален значително подобряване. Фармакотерапията е само втората стъпка в концепцията за терапия.
Публикувано: 26.06.2006 г., 8:00 ч.
Повече от шест милиона души в Германия имат диабет тип 2. В световен мащаб има повече от 200 милиона, а през 2025 г. те ще бъдат над 330 милиона. С драстичното нарастване на разпространението на болестта, превантивните мерки са наложителни.
Много преди появата на диабет тип 2, 90% от пациентите имат метаболитен синдром. Това се характеризира със затлъстяване с андроидно разпределение на мазнини, високо кръвно налягане, нарушение на метаболизма на мазнините с хипертриглицеридемия и ниски стойности на HDL, както и нарушение на метаболизма на глюкозата.
В хода на метаболитния синдром инсулиновата чувствителност намалява и секрецията на инсулин се увеличава, за да поддържа нивата на кръвната захар постоянни. През този период рискът от микро- и макро-съдови заболявания се увеличава непрекъснато. Интервенционалните проучвания показват, че „намесата в начина на живот“, т.е. програми за упражнения във връзка със здравословна диета, могат да намалят честотата на диабета с 60 процента.
Висок сърдечно-съдов риск при диабетици тип 2
Основният проблем при диабетици тип 2 е високият риск от сърдечно-съдови заболявания. Рискът Ви от инфаркт в рамките на седем години е около 20 процента (недиабетици: 4 процента). Ако вече са прекарали инфаркт, 7-годишната честота се увеличава до 45 процента. Чрез оптимизиране на стойностите на кръвната захар, кръвното налягане и липидите, рискът от сърдечно-съдово събитие може да бъде намален с абсолютно 20 процента.
Диференциалната терапия за диабет тип 2 се основава на доказателства, основани на практически насоки на Германското общество за диабет (DDG). Най-важната мярка при лечението на пациент е прилагането на основната терапия: промяна в диетата, намаляване на теглото, обучение и упражнения. Без прилагането на основната терапия всяка терапия за диабетици тип 2 е обречена на неуспех.
Изпълнението на основната терапия изисква огромна ангажираност от страна на лекуващия лекар и неговия екип по диабет. Пациентите могат да бъдат разделени в три групи въз основа на поведението им: клиенти, жалбоподатели и посетители.
Инсулинова терапия при диабетици тип 2
SIT - допълнителна (свързана с храненето) инсулинова терапия Терапията се провежда чрез инжектиране или инхалация на краткодействащ инсулин с основните хранения. SIT е подходящ за диабетици тип 2 с високи нива на кръвна захар след хранене.
CT - конвенционална инсулинова терапия Инсулин под формата на смесен инсулин се инжектира сутрин (обикновено 2/3 от дневната доза) и вечер (обикновено 1/3 от дозата). Храненето в определени часове е необходимо.
ИКТ - засилена конвенционална инсулинова терапия Дългодействащият инсулин като базален инсулин се прилага веднъж сутрин или вечер. Бързодействащият инсулин се инжектира с храна. Количеството и времето на хранене са гъвкави.
Коя инсулинова терапия е подходяща за диабет тип 2 зависи от тяхната индивидуална ситуация.
80 процента от пациентите са „посетители“, които очакват лекарят да ги възстанови до здраве чрез лекарствена мярка. Вие (все още) не сте готови сами да промените начина си на живот.
Десет процента от пациентите са „жалбоподатели“, които оплакват съдбата си, без да осъзнават, че трябва сами да предприемат действия, за да се справят с проблемите си.
Само десет процента от пациентите имат поведение на клиентите: Те са осъзнали, че трябва да променят нещо в начина си на живот, идват при лекар с ясен мандат и също са готови да направят нещо, за да овладеят болестта.
MEDIAS 2 се е доказал при диабетици тип 2
Следователно основният проблем с терапията на диабета е да мотивира „посетителите“ и да събуди в тях желанието да променят живота си. Това се опитва в индивидуални дискусии, но преди всичко в курсове за обучение.
В проучването UKPDS стана ясно, че средната възраст на поява на диабет тип 2 е 53 години. Възрастта на проявлението сега се измества все по-надолу и по-надолу.
Програмата за обучение и лечение MEDIAS 2 (Повече за самоуправление на диабета за тип 2) е специално разработена за тези пациенти на средна възраст с цел постигане на устойчиви промени в начина на живот (www.medias2.de). В рамките на дванадесет часа директно взаимодействие се прави опит пациентът да повярва, че е така
- помислете за начина им на живот,
- решете сами кои промени са възможни и осъществими за вас,
- изпробвайте ново поведение в ежедневието и
- разработете свои собствени цели за бъдещо управление на диабета.
Програмите за допълнително обучение за диабетици от тип 1 и тип 2 са програмите LINDA, Diamand и ZI.
Хората с наднормено тегло трябва да се лекуват с метформин
Целта на всички терапевтични мерки е - в съответствие с насоките на DDG - стойност на HbA1c от 7,0 процента, комбинирана с второ перорално антидиабетно средство. В практическите насоки второто вещество, посочено за терапия с метформин (по азбучен ред): акарбоза или глинид (натеглинид, репаглинид), глитазон (пиоглитазон, розиглитазон) или сулфонилурейни производни. Като второ антидиабетно средство за терапия със сулфонилурейни продукти се препоръчва глитазон, алфа-глюкозидазен инхибитор или метформин.
Когато за първи път бяха публикувани практическите насоки, нямаше основани на факти проучвания на крайните точки за втория перорален антидиабетен агент. Азбучният ред също е запазен в изданието от 2006 г., въпреки че сега има проучване на крайни точки за пиоглитазон, проучването PROactive (Проспективно клинично изпитване за пиоглитазон при макросъдови събития).
В това плацебо-контролирано проучване пиоглитазон се добавя към всяка терапия, било то инсулин или перорални антидиабетни лекарства. Първичната крайна точка се състои от смъртност от всички причини, нефатален миокарден инфаркт, инсулт, ампутация на крака, остър коронарен синдром, сърдечно-съдова интервенция или реваскуларизация на артериите на краката.
Нямаше значителна разлика в първичната крайна точка. В сърдечно-съдовата крайна точка обаче, състояща се от миокарден инфаркт, апоплексия и смърт, се наблюдава значително намаляване на събитията с NNT (брой, необходим за лечение) от 48 за три години.
Практическите насоки посочват, че комбинацията от сулфонилурейни продукти и метформин се използва често, но че по-нови проучвания показват, че тази комбинирана терапия има отрицателни сърдечно-съдови ефекти. Тук се прави позоваване на проучването UKPDS, което показва значително увеличение на сърдечно-съдовите събития в сравнение с монотерапията.
Това вероятно е артефакт, причинен от случайно намаляване на честотата на събитията в контролната група. В това отношение няма основателни възражения срещу комбинирана терапия на метформин със сулфонилурейни продукти.
Алтернатива на втория перорален антидиабет е преминаването към метформин плюс инсулин/аналог на инсулина или като инсулин преди лягане, или като инсулин с кратко действие по време на хранене. Конвенционалната инсулинова терапия (CT) или засилената конвенционална инсулинова терапия (ICT) също са възможни като втори вариант и решението трябва да се вземе в зависимост от индивидуалната ситуация на пациента. Много проучвания потвърждават ефективността на базално подпомагана орална терапия (BOT), допълнителна (свързана с храненето) терапия (SIT), CT или ICT в комбинация с перорални антидиабетни средства.
Няколко алтернативи за започване на инсулинова терапия
Тройна комбинация от перорални антидиабетни средства не се препоръчва в практическите насоки, ако не е достигната целевата стойност на HbA1c. Няма проучвания, които да доказват ефективността на подобна терапия. По-скоро трябва да се извърши допълнителното използване на инсулин за забавяне преди лягане или SIT или преминаването към CT, ICT или терапия с инсулинова помпа.
Коя инсулинова терапия е избрана за диабет тип 2 зависи от тяхната индивидуална ситуация. Много проучвания показват, че комбинираната терапия с перорални антидиабетни лекарства плюс инсулин води до добри резултати. Много просто въведение в инсулиновата терапия е да се дава инсулин преди лягане вечер и да се продължи оралната терапия (BOT).
За по-възрастните пациенти, чиито нива на кръвната захар са твърде високи през деня, все още има възможност за CT. За КТ с две смесени инжекции на инсулин сутрин и вечер обаче е необходимо количеството въглехидрати и времето на хранене да се спазват стриктно, което малко пациенти постоянно приемат присърце. В това отношение контролът на кръвната захар обикновено не е оптимален и пациентите наддават на тегло.
Основната болусна терапия е по-евтина, което често може да се направи с фиксирани единици инсулин при диабетици тип 2. В случай на основна болусна терапия с нормален инсулин, според проучването трябва да се спазва интервал между хранене и инжектиране, тъй като в противен случай стойностите след хранене са твърде високи. Ако дозата на нормалния инсулин се коригира така, че стойностите след хранене да са добри, пациентът ще получи хипогликемия без закуски, тъй като нормалният инсулин има продължителност на действие около четири часа. Следователно е необходима лека закуска между храненията.
Въпреки това, само около 40 процента от диабетиците тип 2 се придържат към интервала на хранене, така че стойностите след хранене са преобладаващо високи за тях. Това са независим рисков фактор за дългосрочни микросъдови увреждания. Следователно стойностите след хранене също трябва да бъдат добре определени. За тази цел са подходящи краткодействащи аналози на инсулина. Те водят само до относително малко намаляване на HbA1c, но значително понижават стойностите след хранене и намаляват риска от хипогликемия.
Нова опция за терапия: Инхалируем инсулин
Нова опция, която наскоро стана достъпна за диабетици тип 2, е инхалируемият инсулин Exubera®. Дози от 1 mg или 3 mg от инсулина могат да се приемат през инхалатор. 1 mg съответства на приблизително 3 единици инсулин, 3 mg съответства на 8 единици.
Този инсулин е подходящ в началния стадий на заболяването, стига нуждата от инсулин да е все още ниска. Началото на действието настъпва приблизително толкова бързо, колкото при инсулиновия аналог, но продължителността на действието е по-голяма, отколкото при нормалния инсулин, така че тук може да се очаква по-честа хипогликемия.
Този инсулин не е подходящ за пациенти с ХОББ или астма или за пушачи. Цената на препарата е около 2,5 пъти по-висока от инсулиновия аналог с кратко действие. Следователно тя ще бъде запазена за ресни групи, като тези с фобия от спрей.
Професор доктор. Д-р Клаус Кустерер, специалист по вътрешни болести, ендокринолог, диабетолог DDG, Kurfürstenpassage, P7, 24, 68161 Mannheim, тел.: 0621/15680-08, факс: 15680-10, E-Mail: [email protected]
КОМЕНТАР
Терапия в областта на напрежението между съвременните знания и нормирането в медицината
От Клаус Кустерер
IQWiG (Институт за качество и ефективност в здравеопазването) публикува изявление за краткодействащи инсулинови аналози при диабет тип 2 през февруари тази година. Институтът стигна до заключението, че няма убедителни доказателства за превъзходство на краткодействащите аналози на инсулина в сравнение с човешкия инсулин по отношение на терапевтичните цели, свързани с пациента при лечението на диабетици тип 2.
Становището беше предадено на Федералния смесен комитет (GBA). GBA все още не е взел решение. Ако GBA се обяви против използването на краткодействащи аналози на инсулин, това решение е обвързващо за нас, лекарите.
В оценката на ползите от IQWiG само пет от над 1000 проучвания са класифицирани като подходящи. Критериите за подбор пропуснаха реалността на грижите. Инжекционният интервал на хранене, степента на хипогликемия и предпочитанията на пациентите не са взети под внимание. На годишната среща на Германското общество за диабет в Лайпциг, в присъствието на д-р. Райнер Хес, председател на GBA, обсъди енергично проблема.
Ако GBA вземе решение срещу аналозите, тези средства ще бъдат достъпни само в ограничена степен като част от терапия, основана на насоки. Отговорните политици не желаят да признаят, че решението за или против аналозите на инсулина е свързано с нормиране.
От страх от превишаване на бюджета, много общопрактикуващи лекари насочват своите пациенти с диабет към специализирани практики за предписване на лекарства. Досега в това са участвали основните практики с отговорност за терапията. Тъй като за 2002 г. са направени първите съдебни решения срещу специализирани практики с плащания над 30 000 EUR годишно, това ще повлияе и на поведението на предписанията на специализираните практики.
През следващите няколко години ще трябва да вземем предвид факта, че това ще окаже влияние върху качеството на грижите в Германия: Новите, иновативни лекарства са скъпи и след това вече няма да се използват поради съображения за цена, въпреки ясните индикации.
Докладът IQWiG за краткодействащите инсулинови аналози за диабет тип 1 се очаква през следващите няколко седмици. След това се оценяват и дългодействащите инсулинови аналози. Направени са поръчки за оценка на глиниди и глитазони. Трябва да се страхуваме, че нито едно от тези съвременни лекарства против диабет няма да получи положителна оценка от IQWiG.
GBA ще издаде обвързващи резолюции за нас, лекарите. Г-н Хес заяви в Лайпциг, че винаги ще има възможност да се използват аналозите на инсулина в оправдани изключения - също в противоречие с резолюциите на GBA. Пациентите, които са трудни за приспособяване, често се насочват към специализирани практики, за да преминат към инсулинови аналози. Следователно има вероятност да се прибегне до по-нататъшно, особено в практики, които се фокусират върху диабета, тъй като тук се увеличават оправданите изключения за терапия с краткодействащи аналози на инсулина.
Поради ограничителните решения на GBA относно терапията на диабета, трябва да се страхуваме, че в бъдеще ние в Германия ще бъдем все по-малко ориентирани към международните стандарти на съвременната, съобразена с насоките терапия на диабета за грижа за пациентите. Въз основа само на оценката на IQWiG, пациентите вече са преминали от краткодействащи инсулинови аналози към нормален инсулин, въпреки че се приема евентуално влошаване на контрола на кръвната захар - въпреки че GBA все още не е взел обвързващо решение.
Реакцията на лекарите е разбираема, тъй като прибягването до 2002 г. се основава на оценката на IQWiG. В присъствието на повече от 300 диабетолози, г-н Хес заяви в Лайпциг, че оправданият по този начин регрес е незаконен и че текущите оценки могат да се използват най-рано за 2006 г.
Заключение: Нормирането на ограничените ресурси в медицината вече се практикува днес чрез резолюциите на GBA.