Белодробни инфекции, причинени от нетуберкулозни микобактерии - Swiss Medical Review
обобщение
Диагнозите на инфекция с нетуберкулозни микобактерии, които най-често засягат белите дробове, се увеличават. Само няколко от многото известни видове имат значителна патогенност. Замърсяване на пациенти, имунокомпетентни или имунокомпрометирани, със или без основна белодробна патология, се случва от околната среда. Диагнозата, която се основава на стандартизирани критерии, се основава на клинични прояви, рентгенология и положителни микробиологични тестове, за предпочитане повече от веднъж (бавно растящи култури и полимеразна верижна реакция). Има няколко характерни таблици, които по-специално приличат на туберкулоза или съчетават възли и бронхиектазии. Лечението комбинира няколко антибиотици, много дълго (понякога повече от година) и не винаги е успешно.
Въведение
Интересът към темата се доказва от публикуването на няколко списания през последните пет години. 1,4,6-10
В допълнение към белодробните патологии, НИЗ са отговорни за инфекции на кожата и меките тъкани, лимфаденит и, при тежко имунокомпрометирани пациенти, разпространено заболяване.
Епидемиология
NTM са повсеместни бактерии в околната среда, открити във водата и почвата. По своята същност са устойчиви на хлор и други биоциди. Много видове могат да оцелеят при температури над 50 ° С. Те попадат в белите дробове след аерозолизация. Никога не е демонстрирано предаване на НИЗ от човек на човек или предаване между животни и хора. Тестовете за сенсибилизация на кожата и серологичните проучвания показват, че инфекциите с НИЗ са често срещани, но те рядко са клинично изразени.
Тъй като болестите, причинени от НИЗ, не трябва да се докладват на органите на общественото здравеопазване, по-голямата част от епидемиологичните познания се основават на екстраполации от серии от случаи и лабораторни бази данни. Те варират в зависимост от регионите, в които са проведени проучванията. През 1999 г. в Съединените щати се наблюдава сенсибилизация към Mycobacterium intracellulare при 16,6% от пациентите в популационно проучване. 11 Най-честите изолати в тази страна са комплексът Mycobacterium avium-intracellulare (MAC), последван от бързо растящите микобактерии и Mycobacterium kansasii. В повечето индустриализирани страни честотата на белодробните заболявания с НИЗ варира от 1 до 1,8 случая на 100 000 души. 4 Във Франция сред ХИВ-отрицателните хора честотата на НИЗ е оценена наскоро на 0,73 случая на 100 000 жители, като на първите три места са MAC, Mycobacterium xenopi и M. kansasii. 12
Микробиология
Традиционната класификация на NTM се основава на тяхното производство на пигменти и скорост на растеж. По този начин се разграничават бавно растящите микобактерии (групи I-III според Runyon) и бързо растящите микобактерии (група IV) (Таблица 1). За бавно растящи NTM, като например за M. tuberculosis, културата в течна среда обикновено позволява откриване за една до три седмици, докато културата в твърда среда, която позволява изследването на морфологията, разграничаването на видовете, множествените и полуколичествените, е положителен след три до осем седмици. Бързо нарастващите НИЗ се откриват в рамките на дни. Характеризирането на вида и получаването на антибиограма изисква няколко допълнителни седмици култивиране.
Нетуберкулозни микобактерии, участващи в белодробни инфекции
Използването на молекулярни техники революционизира диагностичния подход за микобактериите. Полимеразната верижна реакция може да се извърши директно върху клинични проби, позволявайки да се разграничи M. tuberculosis от атипичните микобактерии. Този тест обаче има интересна чувствителност само когато директният тест е положителен. Културата остава златният стандарт. Бактериалното ДНК секвениране за идентифициране на видове може да бъде постигнато бързо след отглеждане на микроби в културата и е заменило фенотипните техники за идентификация.
Тънкослойната хроматография и високоефективната течна хроматография отдавна се използват от референтните лаборатории, но са загубили значение с развитието на молекулярните техники.
Патогенеза
Разбирането за патогенезата на NTM инфекциите е непълно, тъй като факторите на тяхната вирулентност са слабо характеризирани. Не е известно защо някои пациенти с очевидно имунокомпетентни имат прогресиращо заболяване и до голяма степен не е известно какво определя клиничното представяне.
Няколко белодробни патологии са свързани с NTM инфекции: пневмокониоза, силикоза, туберкулоза, алвеоларна протеиноза и муковисцидоза. 13 Проучванията за разпространение при пациенти с муковисцидоза показват, че 4-20% от тях са засегнати. 7 NTM инфекциите са по-чести при хора с бронхиектазии, но те сами могат да причинят бронхиални дилатации.
При HIV-позитивните пациенти MAC инфекциите са често срещани, когато броят на CD4 клетките падне под 50/µl, но това са дисеминирани инфекции, при които белодробното засягане е необичайно. Хората с по-малко имуносупресия са по-склонни да имат класически инфекции с M. kansasii. По време на възстановяването на CD4 лимфоцитите при антивирусно лечение е необходимо да се знае как да се открие синдром на имунно възстановяване.
Реципиентите на трансплантирани органи са изложени на риск. Разпространението на инфекцията при реципиенти на трансплантирани сърца и белите дробове е 9%. 14.
Клинично представяне
При имунокомпетентни пациенти са описани три прототипа на NTM инфекция: фиброкавитарна форма, бронхиектатична нодуларна форма и пневмония на свръхчувствителност (Таблица 2). Описани са и изолирани белодробни възли. Тези класически форми са дефинирани въз основа на наблюдението на инфекции, причинени от MAC, но други видове могат да се впишат в този модел с честота, която отразява тяхното разпространение и вирулентност.
Класически клинични прояви на белодробни инфекции, дължащи се на нетуберкулозни микобактерии
Болести на НИЗ, които се проявяват с неспецифични белодробни симптоми, като кашлица и диспнея, по-рядко болка в гърдите и кръвохрак. Общи симптоми като треска, изпотяване, астения и загуба на тегло се появяват, когато заболяването е напреднало и са по-рядко срещани, отколкото при туберкулоза.
Фиброзно-кавитарната форма наподобява туберкулоза, като най-често засяга горните дялове. Открива се при възрастни мъже, които пушат, с хронична обструктивна белодробна болест или пневмокониоза. Пещерите са с дебели стени и не показват хидро-въздушно ниво. Плеврален излив и увеличени лимфни възли са по-редки, отколкото при туберкулоза. MAC и M. kansasii са най-честите причини за това клинично представяне, но M. malmoense, M. xenopi и много по-рядко бързо нарастващите микобактерии също са свързани. 1.6.10