Бъбреци счупени - и сега куче и котка
Уремията е често срещан симптом, особено при спешни пациенти. Около 1/4 от кучетата и 1/8 от котките с уремия страдат от потенциално обратимо остро бъбречно увреждане. В зависимост от причината до 80% от животните с остро увреждане на бъбреците могат да бъдат успешно лекувани. Д-р René Dörfelt обсъжда диагностични мерки и възможности за терапия, включително процедури за пречистване на кръвта за пациенти с остро бъбречно увреждане.
Патофизиология на остро увреждане на бъбреците
Острото увреждане на бъбреците (AKI) се характеризира с внезапно, потенциално обратимо намаляване на отделителната функция на бъбреците. Патогенезата се състои от съдови, тръбни и клетъчни отклонения. В началната фаза, която трае само няколко часа, бъбреците са изложени на увреждащата обида. Взаимодействието на невронни и хуморални фактори води до хипоперфузия, вазоконстрикция, тубулен рефлукс, запушване на тубулите, исхемия, дефицит на АТФ, клетъчен приток на калций и по-нататъшно разрушаване на клетките. По време на реперфузията се отделят кислородни радикали, които водят до по-нататъшно разрушаване на клетките. Във фазата на поддържане, която продължава от дни до седмици, се развиват симптоми на уремия като умора, повръщане и анорексия, полиурия, олигурия или анурия. Лечебната фаза, която продължава до няколко месеца, се характеризира с клетъчно делене, отстраняване на запушването и бавно връщане на бъбречната функция.
Диагностика на остро увреждане на бъбреците
Диагнозата на остро увреждане на бъбреците се основава на анамнеза, клиничен преглед, лабораторна диагностика, образна диагностика и хистологично изследване.
Първата стъпка - предварителен доклад и клиничен преглед
Анамнезата дава първоначални улики за причината. Кратката продължителност на клиничните симптоми като летаргия, анорексия и повръщане по-малко от седмица е показателно за остро бъбречно увреждане. Ако симптомите продължават с полидипсия/полиурия и загуба на тегло, по-вероятно е хроничен процес. Трябва да се потърси контакт с химикали, токсични растения и болни животни, както и състоянието на ваксинация, травма, диагностични тестове, лекарства и анестезия. При пациенти с тежка азотемия, особено внимание трябва да се обърне на състоянието на хидратация, сърдечно-съдовата система и палпацията на корема и бъбреците по време на клиничния преглед. Освен това трябва да се обърне внимание на хранителния статус, козината, температурата, язви на устната лигавица и език, цвят на лигавицата, тахипнея, цвят на урината и дизурия. При нормотермия или хипертермия са вероятни инфекциозни или неопластични причини за бъбречна недостатъчност.
Лабораторният преглед - откриване на по-нататъшни отклонения
При съмнение за бъбречна недостатъчност е необходима подробна лабораторна диагностика. Той трябва да включва кръвна и бяла кръвна картина, тест за клинична химия, електролитен тест и анализ на урината. Нормохромна, нерегенеративна анемия често се наблюдава при хронично бъбречно заболяване (ХБН), но може да се появи и при АКИ. Левкоцитозата често се наблюдава при инфекциозен AKI. Нормалният брой на белите кръвни клетки обаче не е параметър за изключване на инфекции. Тромбоцитопения често се наблюдава при лептоспирални инфекции и новообразувания. Високите нива на урея и умерените нива на креатинин показват предбъбречни процеси като дехидратация, основни сърдечни заболявания, болест на Адисон или стомашно-чревно кървене. При уремични пациенти фосфатът често е повишен. Чернодробните ензими и билирубин са повишени в някои случаи при повръщане и при АКИ поради лептоспироза. При хиперкалиемия, олигурия, анурия, постренална уремия и хипоадренокортицизъм трябва да се имат предвид.
При хиперкалциемия първичен хиперпаратиреоидизъм или паранеопластичен синдром могат да бъдат причина за АКИ.
Урината дава много информация
Всяко куче с AKI трябва да бъде изследвано за лептоспироза. Това е възможно с чифт серумни титри на всеки 2 - 4 седмици и PCR на урината. В случай на интоксикация с етилен гликол, често се забелязват висока серумна осмолалност, висока анионна междина, метаболитна ацидоза и калциева оксалатурия. Етиленгликолът и неговите метаболити в кръвта могат да бъдат открити в търговските лаборатории.
Рентгеновото изследване на корема дава възможност за обща оценка на размера на бъбреците и дава преглед на коремните органи. С помощта на контрастни изследвания могат да се покажат постренални причини като обструкции. При AKI ултразвуковото изследване на бъбреците обикновено е без никакви патологични находки. Понякога бъбреците се уголемяват, има капсулен оток или бъбречната кора е силно удебелена и хиперехогенна. При хронични промени често се забелязват малки, грубо гърбати бъбреци с хиперехогенна кора и размита кортикално-мозъчна граница. Доплер тестове могат да се използват за оценка на вътребъбречния кръвоток. Това помага да се разграничат AKI от CKD. Освен това може да се извърши ултразвуково изследване на паращитовидната жлеза за диференциация. Бъбречните биопсии могат да се използват за диагностициране на трудни случаи. Това е полезно, ако резултатът оказва влияние върху прогнозата или терапията.
Медикаментозна терапия за АКИ
Ако причината за уремията е известна, тя трябва да бъде специално лекувана. В основата на симптоматичната терапия е насочена интравенозна инфузионна терапия Дефицитът на течности трябва да се компенсира в рамките на 2 - 6 часа. След това изискването за поддръжка и допълнителната загуба се вливат чрез повръщане или полиурия. При анурични/олигурични пациенти скоростта на инфузия трябва да бъде намалена до 1/3 от поддържащата + производството на урина.
Diuretka улесняват управлението
С олигуричните и ануричните AKI е полезно да се стимулира производството на урина. Ако това не е възможно само с инфузионна терапия, могат да се използват диуретици като манитол, фуроземид и допамин. Манитолът увеличава бъбречния кръвоток поради своя интраваскуларен осмотичен ефект, намалява подуването на клетките, повишава интратубуларното налягане и по този начин помага за измиване на клетъчните остатъци и цилиндрите. Твърди се, че манитолът има и антиоксидантен ефект. Трябва да се използва само след рехидратация. Ако след болус няма диуреза, не трябва да се прилага допълнително. Примковите диуретици като фуроземид увеличават бъбречния кръвоток, обема на урината и причиняват калиева и калциева диуреза, без да увеличават скоростта на гломерулна филтрация (GFR). В ниски дози допаминът подобрява бъбречната перфузия. Този ефект може да се наблюдава особено при хипотензивни животни, но не и при нормотензивни животни.
Корекция на по-нататъшни отклонения - подобрява общото състояние и шанса за оцеляване
Ако няма подобрение въпреки интензивната лекарствена и инфузионна терапия, уремичните токсини и по този начин симптомите на уремия могат да бъдат намалени с помощта на методите за пречистване на кръвта перитонеална диализа (PD) и хемодиализа (HD). Диализата се препоръчва при остро увреждане на бъбреците с нива на урея над 30 mmol/L, нива на креатинин над 660? Mol/L и едновременно неуспешно лечение с конвенционални методи. Малки молекулярни, несвързани токсини като етилен гликол, етанол и гентамицин, но също така и вода, също могат да бъдат отстранени с диализа.
Лесен за изпълнение - перитонеална диализа
По време на перитонеална диализа, диализатът се въвежда в корема чрез катетър и се източва отново след време на експозиция. Този цикъл се повтаря, докато стойностите на бъбреците се стабилизират. За краткосрочна диализа могат да се поставят транскутанно в корема дренажи на гръдния кош или централни венозни катетри. Дългосрочните катетри трябва да се поставят хирургично. Като диализат могат да се използват търговски диализни разтвори или разтвори на базата на NaCl 0,9% или разтвор на Рингер с добавена глюкоза. PD е по-малко ефективен и значително по-трудоемък от хемодиализата, трябва да се извършва при стерилни условия, но изисква по-малко технически и финансови разходи.
Бързо и ефективно - хемодиализа