Бъбречна функция и протеинурия нови концепции за стари анализи - Swiss Medical Review
обобщение
Измерването на бъбречната функция и протеинурията са двете основи на лечението и наблюдението на бъбречните заболявания. С много възможни фактори за грешка, креатининовият клирънс, измерен с помощта на 24-часово събиране на урина, трябва да бъде изоставен в полза на оценка, базирана на серумния креатинин, претеглена по възраст, пол и тегло на пациента. Формулата на Cockcroft-Gault предоставя задоволителна оценка на бъбречната функция.
Съотношението протеин/креатинин в петно от урина позволява надеждна оценка на загубите на протеин в урината.
Скринингът за микроалбуминурия е част от здравната оценка на диабетици, пациенти с хипертония и всеки пациент със сърдечно-съдови рискови фактори.
Положителната микроалбуминурия е независим сърдечно-съдов рисков фактор, както при диабетици, така и при диабетици.
Въведение
Независимо дали става въпрос за скрининг или проследяване на бъбречно заболяване, практикуващият се насърчава да оцени бъбречната функция и протеинурията, които са двата ключови елемента на диагностика и мониторинг.
С оглед на някои неотдавнашни събития ни се стори полезно отново да направим равносметка, в светлината на настоящите познания, на тези две определения.
Измерване на бъбречната функция
Бъбречната функция обикновено се оценява клинично чрез измерване на серумния креатинин.
Въпреки това, измерването на креатинин остава особено нечувствителна оценка, особено в ситуации на умерена бъбречна недостатъчност, когато инулиновият клирънс може да намалее от 30 до 40 ml/min, това без увеличаване на серумния креатинин. 1.2
Други фактори на грешка са свързани с измерването на креатинин: хранене, богато на задушено месо, може временно да удвои нивото на серумен креатинин. 3
И накрая, мускулната маса, възрастта и полът играят важна роля в нивата на серумния креатинин.
Креатининовият клирънс се използва за оценка на скоростта на гломерулна филтрация. Това остава най-добрият цялостен маркер за бъбречната функция като цяло, тъй като не само капацитетът за пречистване на бъбреците, но и ендокринните функции на бъбреците са свързани с него. Въпреки това, процент от креатинина, екскретиран с урината, идва от активната тубулна секреция, процент, който е по-висок, колкото по-ниска е бъбречната функция. Всъщност грешката в оценката на скоростта на гломерулна филтрация може да достигне 30%, в ситуации на тежка бъбречна недостатъчност, чрез надценяване, свързано с тубулната секреция на креатинин. Този механизъм води до надценяване на скоростта на гломерулна филтрация. Едновременното приложение на циметидин дава възможност чрез инхибиране на тубулната секреция, която той предизвиква, да се подобри ефикасността, както показват проучванията в различни клинични ситуации с надлъжно наблюдение на намаляването на скоростта на гломерулна филтрация. 4
И накрая, креатининовият клирънс, конвенционално измерван чрез съотношението на екскрецията с урината към серумния креатинин (Таблица 1), е обременен с фактори на грешките, свързани по същество с условията на събиране на урина (забравяне за уриниране, реколта над 24 часа), което доведе до търсенето на методи за оценка на скоростта на гломерулна филтрация въз основа на серумен креатинин, адаптиран към антропометричните параметри. Най-широко използваната от тях е формулата на Cockcroft and Gault (Таблица 2).
Формулата на Cockcroft-Gault предсказва бъбречната функция по-точно от традиционното 24-часово събиране на урина. 5,6,7 креатининов клирънс, изчислен от серумния креатинин, по-добре отразява гломерулния поток, отколкото измерения клирънс. 8
Други формули позволяват да се оцени скоростта на гломерулна филтрация с прецизност, но използването им е по-малко лесно и широко разпространено от формулата на Cockcroft-Gault. 9
В бъдеще други маркери могат да покажат обещание, като цистатин с, инхибитор на цистеин протеиназа. 10,11,12,13 Понастоящем този анализ не е влязъл в клиничната рутина.
Не забравяйте, че бъбречната функция претърпява постоянно намаляване с възрастта, 50 процентила креатининов клирънс варира от 112 ml/min на възраст от 25 години до 59 ml/min на 75 години при мъжете и 87 ml/min до 48 ml/min при жените. 14 Формулата Cockcroft-Gault играе важна роля тук за терапевтичната корекция на лекарства с бъбречно елиминиране, например.
Чрез инхибиране на тубулната секреция на креатинин, който те причиняват, някои лекарства могат да причинят повишаване на серумния креатинин, без да променят скоростта на гломерулна филтрация: сред тях можем да споменем циметидин, спиронолактон, амилорид, триамтерен, триметоприм, пириметамин и салицилати. Кортикостероидите и активните метаболити на витамин D вероятно увеличават производството на креатинин. Този ефект трябва да се вземе предвид при оценка на бъбречната функция.
Измерване на протеинурия
Рутинните тестове на урината позволяват да се открият концентрации на протеин от порядъка на 300 mg/l. Неефективни за скрининг за микроалбуминурия, те са полезни за скрининг, при обща консултация, за значителна протеинурия, стига урината да не е твърде разредена.
Положителният или съмнителен резултат в момента изисква количествено измерване на екскрецията на протеин в урината. Алгоритъмът за скрининг на протеинурия е показан в Таблица 3.