Бариатрична хирургия и терапия за метаболитни заболявания

Насоки за клинична практика: хирургия при затлъстяване и лечение на метаболитни заболявания

Дитрих, Арне; Аберле, Йенс; Вирт, Алфред; Бод на Мюлер, ритъм; Schьtz, Tatjana; Тигс, Харалд

Заден план: В Германия 3,9% от мъжете и 5,2% от жените са със затлъстяване от втора степен (Индекс на телесна маса [ИТМ] ≥ 35 до 2), а 6,5 милиона души имат захарен диабет. В допълнение към промените в начина на живот и медикаментозното лечение, бариатричната хирургия се утвърди като допълнителна терапевтична възможност.

Метод: Извършено е систематично търсене на литература. Насоките са изготвени от мултидисциплинарна комисия от експерти, официално съгласувани и проверени в обществена консултация.

Резултати: Терапевтичните цели на операциите за затлъстяване или метаболитните интервенции са да подобрят качеството на живот и да удължат продължителността на живота, което е ограничено от затлъстяването и свързаните с него съпътстващи заболявания. Интервенциите превъзхождат консервативните терапевтични подходи и са показани след изчерпване на мултимодалната терапия от ИТМ ≥ 40 kg/m² или от ИТМ ≥ 35 kg/m² с едно или повече съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването. Основна индикация без предишен консервативен опит за терапия може да се направи, ако ИТМ е ≥ 50 kg/mІ, консервативният опит за терапия е класифициран като неуспешен и има особено сериозни съпътстващи и вторични заболявания, които не позволяват отлагане на оперативна интервенция. Метаболитните интервенции поради съществуващ диабет тип 2 са показани с различни препоръчителни степени от ИТМ ≥ 30 kg/m², от ИТМ ≥ 40 kg/m² по смисъла на основната индикация. Стомашната лента, ръкавният стомах, проксималният стомашен байпас на Roux-en-Y, стомашният байпас на омега контура и билиопанкреатичната диверсия са установени стандартни процедури.

Заключение: Няма общо препоръчителна стандартна процедура. Различните възможности за терапия при затлъстяване или метаболитна хирургия трябва да бъдат обсъдени с пациента, ако е посочено.

Увеличението на затлъстяването в Германия, особено сред по-младите възрастни, е важен момент, както и бъдещата здравна политика и социално-икономически проблем. Според проучването DEGS1 (2013 г.) 5,2% от жените и 3,9% от мъжете са със затлъстяване от втора степен ( 35 ≤ Индекс на телесна маса [BMI] eТаблица 1).

Търсенето на литература за периода от април 2009 г. до март 2016 г. е извършено в базите данни: Medline, Cochrane Library и Scopus; търсихме систематични прегледи, мета-анализи и рандомизирани контролирани проучвания (RCT).

След изключване на дубликати, резултатът от търсенето на литература даде 9 099 посещения, които бяха подложени на многоетапен процес на скрининг, в края на който бяха избрани 261 литературни справки за допълнителна оценка. Систематичните прегледи и мета-анализите бяха приоритизирани в оценката, така че таблиците с доказателства бяха изготвени като основа за насока за 56 систематични прегледи или мета-анализи, едно RCT и пет кохортни проучвания и оценени съгласно ЗНАК (6). Подробности могат да бъдат намерени в отчета за насоките (5) или в раздела eMethods .

Основни моменти и иновации в сравнение със старите насоки

В по-старите насоки терапевтичната цел на бариатричната хирургия често се оценява според загубата на тегло. Цифрите в килограми, BMI точки или процент „загуба на наднормено тегло“ (% EWL, загуба на наднормено тегло в%) не са полезни.

Ново формулираната цел на операцията за затлъстяване или метаболитните интервенции е да се постигне следното чрез устойчиво намаляване на теглото и метаболитни промени:

Подобряване на качеството на живот
Ремисия, подобрение или профилактика на съпътстващи и вторични заболявания
Удължаване на оцеляването
Поддържане на участие (в трудов живот, в обществен и културен живот).

Целта на терапията винаги трябва да се определя индивидуално и да се коригира, ако има промени. По отношение на тези формулировки имаше силен експертен консенсус.

Определенията на центъра се основават на регламентите за сертифициране на DGAV (7) и швейцарските „Насоки за хирургично лечение на затлъстяване“ (8).

Докладът за здравето на Barmer (9) и актуалните данни от германския регистър (10) показват, че както периоперативната заболеваемост, така и смъртността са по-ниски в сертифицираните центрове (например 30-дневна смъртност със стомашен байпас на Roux-en-Y: 0,2% в сертифицирани срещу 0,5% в несертифицирани центрове [p = 0,002]). Съществуват и разлики между сертифицираните типове центрове. Заболеваемостта в референтните центрове и центровете за постижения е по-ниска, отколкото в центровете за компетентност (10). За да вземе предвид тези данни, макар и не с високо научно качество, комисията за насоки реши да създаде „център със специална експертиза“. Това трябва да бъде заверено от специализирано дружество, а отговорният хирург трябва да има опит в поне 300 бариатрични хирургични интервенции.

Имаше силен консенсус между експертите, че само следните пациенти трябва да бъдат оперирани в центрове със специална експертиза и че трябва да се използват следните методи (за това също няма данни, основани на доказателства):

Пациенти на възраст 3)
Пациенти с ИТМ ≥ 60 kg/mІ
дистална байпас хирургия, конверсионна хирургия и повторна хирургия
Първични метаболитни интервенции (с ИТМ 2 без съпътстващи заболявания и без противопоказания е показана хирургична операция със затлъстяване.
Има ли една или повече свързани със затлъстяването съпътстващи заболявания като захарен диабет тип 2, коронарна болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, хиперлипидемия, артериална хипертония, нефропатия, синдром на обструктивна сънна апнея (OSAS), синдром на затлъстяване-хиповентилация (NASA), мастно чернодробно заболяване или безалкохолна мастна чернодробна болест (болест на Пикуик), неалкохолно заболяване Pseudotumor cerebri, гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), астма, хронична венозна недостатъчност, уринарна инконтиненция, обездвижващо заболяване на ставите, нарушен плодовитост или синдром на поликистозни яйчници, пациентите след изчерпана консервативна терапия трябва да получат операция от ИТМ ≥ 35 kg/затлъстяване от ИТМ ≥ 35 kg.
Основна индикация (не е необходимо да се прави консервативен опит за терапия) за операция при затлъстяване може да се направи при следните условия:

- ако в определени случаи мултидисциплинарният екип класифицира опита за консервативна терапия като безнадежден или необещаващ, и

- ако има съпътстващи и вторични заболявания с особена тежест, които не позволяват отлагане на операция.

Има най-високо ниво на доказателства и ниво на препоръка за точки 1 и частично 2 (контрол на теглото на целта на терапията и подобряване на биохимичните маркери за сърдечно-съдов риск) и силен консенсус за всички точки.

Изчерпването на консервативната терапия за установяване на индикацията се определя, както следва: Ако след най-малко 6 месеца цялостна намеса в начина на живот в рамките на последните две години се наблюдава намаляване на първоначалното тегло с> 15% (ИТМ от 35,0-39,9 kg/m /) или с> 20 % (ИТМ ≥ 40 kg/mІ) не е достигнат, тогава консервативните мерки се считат за изчерпани.

Показанието се дава също така, ако е постигнато съответно намаляване на теглото, но свързаните със затлъстяването заболявания продължават и могат да бъдат подобрени чрез хирургични или метаболитни операции при затлъстяване. Ако след успешно намаляване на теглото има наддаване на тегло> 10%, може да се приеме и изчерпана консервативна терапия.

Ако има така наречената основна индикация, спазването трябва да се провери преди операцията. Пациентът трябва да коригира диетата и хранителните си навици по подходящ начин в полза на операцията за затлъстяване.

Под метаболитна хирургия се разбира оперативни интервенции, както по-горе, но показанието тук е преди всичко за подобряване на гликемичния метаболизъм в случай на съществуващ диабет тип 2.

Комисията за насоки основно се съгласи с Американската диабетна асоциация „стандарти за медицинско обслужване при диабет-2017“ (13) и „съвместното изявление на международните диабетни организации“ в указанието за оперативна терапия на захарен диабет тип 2 („метаболитна хирургия“) “(14).

За други „метаболитни“ заболявания, свързани със затлъстяването (например нарушения на липидния метаболизъм, хипертония), понастоящем няма достатъчно доказателства, които да показват метаболитна хирургия.

Индикацията за метаболитна намеса се дава при следните условия:

За диабетици тип 2 с ИТМ ≥ 40 kg/m eine трябва да се препоръча метаболитна хирургия като възможна терапевтична възможност по отношение на първичната индикация, както е посочено по-горе, тъй като пациентът се възползва както от антидиабетния ефект, така и от намаляването на теглото.
В ИТМ варират от ≥ 35 kg/mІ до (Таблица 1). Доказателственият профил на различните процедури е показан в Таблица 2.