Балканска ендемична нефропатия и нефропатия на китайските билки, двете страни на интоксикацията
Балканска ендемична нефропатия и нефропатия от китайски билки - двете форми на интоксикация с аристолохична киселина
Първо публикувано: 1 юни 2016 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
Резюме
Балканската ендемична нефропатия е описана за първи път през 1956 г. като хронично бъбречно заболяване, засягащо територии около Дунав и притоците му. Специфичните особености, неговият ендемичен характер, признаците и симптомите и специфичните уротелиални тумори доведоха до много въпроси и хипотези относно неговата етология. Подобна симптоматика е описана в Белгия през 1993 г. и по-късно идентифицирана като нефропатия на китайските билки или нефропатия, индуцирана от аристолохичната киселина, съдържаща се в китайското лекарство за отслабване. Общите микро- и макроморфологични характеристики на двете заболявания инкриминират значението на аристолохичната киселина, активен принцип на Aristolochia sp., В етологията на двете заболявания и водят до необходимостта от международно регулиране по отношение на нейното използване.
Обобщение
Балканската ендемична нефропатия е описана за първи път през 1956 г. като хронично бъбречно заболяване, открито в териториите по поречието на Дунав и притоците му. За да се установи етиологията на това състояние, са направени изследвания и са направени хипотези въз основа на неговите особености, като ендемичен характер, специфични признаци и симптоми и не на последно място, характерни уротелиални тумори.
Подобна клинична картина е описана в Белгия през 1993 г. и по-късно идентифицирана като китайска растителна нефропатия или индуцирана от аристолохична киселина нефропатия, съдържаща се в продукти за отслабване, използвани в традиционната китайска медицина.
Общите макро- и микроморфологични характеристики на двете заболявания инкриминират участието на аристолохиевата киселина, активен принцип, изолиран от видовете от рода Aristolochia, в етиологията на двете болести и води до необходимостта от международни разпоредби за нейното използване.
Преди повече от половин век в селата на брега на Дунав се съобщава за появата на пациенти, страдащи от бъбречна недостатъчност с неизвестна причина, което се проявява чрез намаляване на двата бъбрека до размера на орех и без други признаци, специфични за нефрит, но придружени от тежка анемия, водеща до смърт (1) .
През 1957 г. тя е идентифицирана за първи път в Румъния, диагностицирана и наречена Балканска ендемична нефропатия от лекарите Николае Фоарта и Мишу Негоеску от болницата CFR Drobeta-Turnu Severin, а първите публикации за болестта се появяват през 1961 г.
Описание на заболяването е направено и в България, където Tanchev et al. те публикуват през 1956 г. първото подробно описание на ново състояние.
През 1961 г. подобна нефропатия се споменава в Сърбия.
Етиологията на ендемичната балканска нефропатия е обект на многобройни проучвания, инкриминиращи с течение на времето различни фактори (2): охратоксин, микотоксин, който замърсява храната, докладван в зони на заболяване, полициклични ароматни въглеводороди от изкопаеми въглища в района и които замърсява водата, но също и аристолохична киселина, алкалоид, присъстващ в вида Aristolochia, който е замърсил зърнени култури (3) .
Съобщава се за увеличаване на разпространението на болестта между 1967 и 1970 г., след това за намаляване между 1978 и 1997 г., но броят на пациентите на хемодиализа в диализните центрове, диагностицирани с този тип нефропатия, показва, че състоянието не изчезва.
Болестта, чиито причини неуспешно се търсят от много години, се намира само на Дунав и притоците, на площ от около 5000 квадратни километра, която се простира до Румъния, България, Сърбия, Босна и Хърватия.
Писмената история на това заболяване в Румъния започва през 60-те години в Ергевица, някога едно от най-силните огнища на болестта, което засяга предимно жените.
Началото е коварно, като болестта е безсимптомна за период от 15-20 години (1) .
По време на началния период могат да се появят хронична анемия и протеинурия, понякога се съобщава за умора.
Периодът на състоянието представя картината на хронична бъбречна недостатъчност, като симптоми като: анемия, полиурия, никтурия, астения, храносмилателни прояви.
Важна характеристика е повишената честота на уротелиални тумори, разположени в бъбречното легенче, уретерите или пикочния мехур.
И двата бъбрека намаляват по обем еднакво, като са сред най-малките бъбреци при бъбречна недостатъчност. Прогнозата на заболяването е запазена (3) .
Изследванията са удължени в Румъния от първото идентифициране на болестта. Направени са епидемиологични проучвания, проучвания на почвите и водите, които биха могли да локализират болестта в Банат и Олтения.
През 1969 г. се появява нова гледна точка за етиологията на заболяването чрез включване на Аристолохинова киселина като генериращ агент на Балканската ендемична нефропатия, поради замърсяването на пшеничното брашно с Aristolochia clematitis L. в региона, засегнат от болестта. Ivic демонстрира чрез токсикологични изследвания върху бъбречни увреждания при зайци при хронична интоксикация с това растение. Неговите добре документирани резултати привличат вниманието на научната общност (2) .
През 1993 г. Vanherweghem Jean Louis, професор в Université libre de Bruxelles, доктор по медицина, специалист по вътрешни болести и нефрология и др. съобщава, че две белгийски жени, които са приемали хапчета за отслабване, съдържащи китайски билки (4), са хоспитализирани в Центъра по нефрология с тежък интерстициален нефрит, който прогресира до стадий на бъбречна недостатъчност. И двамата бяха следвали програма за отслабване в медицински клиники. В традиционните китайски препарати, обикновено тези, състоящи се от Fang ji и Mu tong, често се срещат растения, съдържащи аристолохинова киселина, често в резултат на фалшифициране по небрежност (5) чрез заместване на Stephania sp., Съставка в оригиналния продукт, с Aristolochia. sp., под китайското име Guan Fang JI. От първите публикации редовно се съобщават за нови случаи и не само в Белгия (6) .
През май 1994 г. са съобщени два случая на нефропатия в Тулуза, Франция, което предполага същата етиология, а през 1996 г. в Ница, два идентични случая (7). .
Анализ на тайванските данни показва, че между 1997 и 2003 г. около 40% от населението съобщава за тясна връзка между потвърдения прием на продукти за отслабване в китайската медицина и риска от развитие на нефропатия (5) .
Нефропатия се съобщава и в Бангладеш, след консумация, за лечение на ухапвания от змии или сексуални дисфункции, на корените и листата на Aristolochia indica L. Видът се използва в големи количества и често се бърка с Rauvolfia serpentina. Започнато проучване се основава на информация от 16 лечители от различни населени места в Бангладеш и се използва като работен материал метанол екстракти 70% от корените или листата на Aristolochia indica L., закупени от домакинства, ботанически градини, пазари и фармацевтични компании. . Констатациите показват, че аристолохиновата киселина присъства във всички проби и е отговорна за неблагоприятните ефекти и токсичността на съдържащите я препарати, което е проблем за общественото здраве (11) .
Клиничната картина на заболяването показва бъбречна недостатъчност, която се развива в интервал от няколко месеца след консумация на фитотерапевтичен продукт, с леко повишено кръвно налягане, намалени бъбреци, протеинурия (3) и асиметрично разкрива микроскопска фиброза, осеяна с атрофия и загуба на проксимални тубули.
Фитохимичното изследване потвърждава в пробите на туморната тъкан на пациенти с уротелиален рак наличието на аристолохинова киселина, изолирана от вида Aristolochia sp. (7) .
След тези резултати състоянието беше наречено индуцирана от аристолохична киселина нефропатия или нефропатия на китайски билки (6). .
Aristolochia clematitis L. е най-известният вид от рода Aristolochia, от който надземната част се използва в традиционната медицина. От други видове се използват A. reticulata Jacq., A. serpentina L., A. indica L., подземни органи. Видовете се различават един от друг по формата на листата.
Поради наличието на аристолохинови киселини, всички видове от рода Aristolochia инхибират развитието на тумори, но продължителното приложение в малки дози води до канцерогенен ефект. При токсични дози растението предизвиква нефротоксичност и смърт при бъбречна недостатъчност (10) .
Името Аристолохия, от гръцки произход, е сложна дума, съставена от аристос, със значението на правилна, красива и лохия, със значението на менструалния цикъл, използвана в Гърция и Египет в акушерството и за лечение на ухапвания от змии (2 ) .
Корените на растението са били използвани в индийската медицина и в много европейски страни като окситоцин, както и различни части от растението, предложени като лекарства за астма, кашлица, хемороиди, артралгии, инфекции на пикочните пътища.
В хотел de Dieu, в аптеката на замъка Bauge във Франция, признат за исторически паметник и отворен за обществеността, са изложени сред съдовете, кутиите и народните средства, използвани през XVI и XVII век, еленови рога, раци и прах от Аристолохия (8) .
Аристолохиновата киселина принадлежи към групата на карбоксилните нитрофенантрени киселини и е идентифицирана в две форми, I и II, в растенията от семейство Aristochiaceae, а съдържанието се различава в зависимост от вида, сезона, площта и други фактори.
По този начин аристолохиевата киселина I или А и деметоксилираното производно, аристолохиевата киселина II или В са преобладаващите форми в растението. Аристолохиновата киселина се абсорбира след перорално, дермално или инхалационно приложение и се метаболизира от черния дроб до аристолактам, междинен метаболит. След това при N-ацилнитрениевия пръстен действа активното междинно съединение, което образува адукти с пуринови основи (аденин и гуанин) в ДНК, цитозолни и микрозомални ензими (CYP1A1, CYP 1A2), простагландини, редуктази, които биоактивират аристолохичната киселина до реактивна форма. образуване на тумор чрез цитотоксичност, водещо до бъбречни тубулни лезии и фиброза.
ДНК адукти са открити in vitro, експериментално, при пациенти с диагноза индуциран от аристолохична киселина нефрит и при ендемичен балкански нефрит.
Има достатъчно доказателства за канцерогенност на аристоловата киселина; след токсикологични проучвания, проведени при зайци, чрез перорално приложение или инжекция, за кратко време, те се развиха, подобно на хора, уротелиални тумори и бъбречно увреждане.
Във връзка с това, скорошни клинични, хистопатологични, епидемиологични и токсикологични тестове предоставят доказателства, че продължителното излагане на аристолохинова киселина може да бъде липсващото звено за изясняване на сложните многофакторни причини за нефропатия с неизвестна етиология (9) .
Въпреки мерките за регулиране на употребата на препарати на основата на Aristolochia sp. и световното предупреждение на FDA (Food and Drug Administration), че растителните лекарства все още се считат за хранителни добавки и се регулират като диетични. FDA издаде сигнал през 2001 г. за потребителите и индустрията за фитотерапевтични лекарства, след което много продукти бяха изтеглени, но могат да бъдат получени свободно чрез продажбата им в Интернет.
Съществуват и разпоредби на европейско ниво чрез Директивата за традиционното растениевъдство от 2004 г., която изисква да се докаже безопасността на продукта, който се предлага на европейския пазар (6). .
В заключение, осведомеността на населението, но и на медицинската общност би могла да помогне за изкореняване на силно противоречива болест, в която във времето участва също толкова противоречиво растение.