Аускултация на хрипове на белите дробове - Наръчник за извънболнична помощ № 04 2007 - Consilium Medicum
Хрипове
Самите промени в белодробната тъкан, които така влияят върху образуването на дихателен шум, вероятно ще играят роля в промените в естеството на чутите звуци, т.е. хрипове. Срещаме звучни хрипове главно там, където вече има дишане на бронхите. Следователно трябва да се приеме, че тяхната звучност също зависи от същите причини като бронхиалното дишане, а именно от степента на уплътняване на белия дроб. По този начин звучността на хрипове не е свързана с образуването им в инфилтрирана среда, важно е само между бронхите, където те възникват, и гърдите да има плътен слой с дебелина най-малко 4 см, т.е. същото, което е необходимо за формиране на бронхиално дишане.
Аускултация и палпация на гласа
Диагностичната стойност на аускултацията и палпацията на гласа (бронхофония и fremitus pectoralis) е доста значителна. Гласът се формира в горната част на дихателните пътища и подобно на бронхиалното дишане се провежда към гърдите. И както бронхиалното дишане, преминавайки през съдържащ въздух и следователно лошо провеждащ белия дроб, почти не достига до слуха ни, така думите по време на аускултация на гласа достигат до ухото ни в изкривена форма, само под формата на неясни звуци. И както бронхиалното дишане напълно достига до слуха ни, когато преминава през плътна инфилтрирана тъкан, така и бронхофонията става ясна и ясна, когато изговорените думи или букви преминават през уплътнения бял дроб, особено когато съскащите букви се произнасят като S, W, CH, Ts По този начин бронхофонията е явление, подобно на бронхиалното дишане. И двете се основават на един и същ принцип на проводимост.
Че за бронхофонията, както и за бронхиалното дишане, отвореният път на бронхиалната система е необходимо условие, разбира се, не е необходимо да се подчертава. Бронхофонията значително отслабва, когато между белия дроб и гръдния кош се включи слой въздух (пневмоторакс) или ексудат, а понякога и тумори.
Когато изследва бронхофония, пациентът трябва да произнася думите шепнешком, тъй като при това условие особено добре се открояват остри съскащи звуци.
При палпация на гласа (fremitus pectoralis), напротив, пациентът трябва да произнесе думите силно. Поставяйки дланта си върху гърдите, ние усещаме тремор. Гласовият тремор се основава на закона, че всеки звук се провежда толкова по-добре, колкото повече височината му се доближава до основния тон на проводящата тъкан и най-добре на една и съща височина, резонанс. И обратно, звукът се провежда колкото по-лошо, толкова по-висок е неговият тон в сравнение със средата, през която преминава.
Проводимостта на звука в нормален бял дроб, поради ниската плътност на последния, е малка, основният му тон е нисък, следователно при нормални условия ние чувстваме вокален тремор само с нисък глас.
Може да се наблюдава само при мъже. Жените имат по-висок тон на гласа от мъжете и докато белите дробове съдържат въздух, гласовите им треперения са слаби. Същото трябва да се каже и за децата.
Но много по-висок от нормалния, основният тон на уплътнения белодроб. Феноменът на гласовия тремор се основава на това: при същия пациент здрав, съдържащ въздух бял дроб провежда гласа лошо, докато пациентът, уплътнен, провежда гласа добре. Следователно, ако се подозира белодробна инфилтрация, не е необходимо да се прибягва до ниски звуци: детските и женските гласове с високата си настройка дават в този случай не по-малко ясна бронхофония от ниската мъжка.
Неправилно тълкуване на хрипове и други аускултативни явления
Отдавна сме запознати с хрипове, които се образуват при поставяне на стетоскоп върху космати зони на гърдите и симулират истински крепиращи хрипове. Естеството на тези хрипове може да бъде лесно определено, тъй като за разлика от крепиращите, те се чуват по време на издишване.
По-сериозна причина за погрешното тълкуване на хрипове е мускулният шум. Често се чуват, когато пациентът охлажда: фибриларни мускулни контракции, причинени от студ, симулират хрипове. Те са лесни за разграничаване от истински белодробни хрипове, ако пациентът е принуден да задържи дъха си: тези шумове продължават да се чуват. Освен това, когато слушате върха във връзка с повишено дишане, се образуват мускулни контракции, които понякога симулират реални белодробни хрипове до такава степен, че става изключително трудно да се диференцират.
Диференциално диагностични признаци за фалшиви бели дробове
хрипове:
• те се появяват симетрично на двата върха,
• се чуват често дори при задържане на дъха в разгара на вдъхновението,
• не се променяйте след кашлица,
• навсякъде имат един и същ характер и еднаква височина,
• се чуват на фона на непроменено везикуларно дишане.
Мускулните шумове се елиминират или чрез по-силно притискане на стетоскопа върху мускулите, или чрез използване на следната техника: ръката, удължена в лакътната става, се изтегля навътре и отзад и по този начин се елиминира възможността за по-силни мускулни контракции с дълбоко вдишване.
Някои, особено нервните хора, имат навика да поглъщат слюнка след кашлица. В този случай във фаринкса се образуват така наречените гълтащи шумове, имитиращи хрипове с белодробен произход. Те изчезват, когато пациентът спре да поглъща слюнка.
Белодробна аускултационна зона
Мокри хрипове
Влажните хрипове най-често се причиняват от натрупване в дихателните пътища или в патологичните кухини на течността, комуникираща с тях (ексудат, транссудат, бронхиален секрет, кръв). Влажните хрипове се чуват главно при вдишване, много рядко се чуват при издишване. В зависимост от размера на кухините, в които се образуват влажни хрипове, те се различават по размер като големи, средни или фини мехурчета.