ASCITA REFRACTAR; ОТ ХЕПАТИЧНА ЦИРОЗА
Според дефиницията на International Ascites Club, наименованието огнеупорен асцит се отнася до асцит, който не може да бъде мобилизиран или да се повтори бързо след продължителна парацентеза и не може да бъде предотвратен чрез медикаментозно лечение (1,2) при пациенти с чернодробна цироза. Огнеупорните асцити могат да бъдат диуретично резистентни или диуретично нелечими поради усложнения от диуретичното лечение.
Асцитът се счита за диуретично устойчив, ако не намалее с повече от 800 g за 4 дни лечение с 400 mg спиронолактон и 160 mg фуроземид (1). В тази ситуация обикновено се отделя по-малко натрий, отколкото погълнато, поради което лечението с диуретици трябва да бъде свързано с ограничаване на приема на натрий (90%), диуретиците не са ефективни за предотвратяване или рецидив на асцит след голяма парацентеза (2) . Диуретиците трябва да се прекратят в случай на индуцирани от диуретици усложнения (чернодробна енцефалопатия, бъбречна недостатъчност или дизелектролити). При други пациенти диуретичната терапия е полезна, ако натрият надвишава 30 mEq/l (1). Под тази граница бъбречната вазоконстрикция изглежда толкова тежка, че вече няма достатъчно Na в контура на Henle и дисталните тубули за действието на диуретиците.
Антибиотично лечение за профилактика на спонтанен бактериален перитонит
При пациенти с огнеупорен асцит вследствие на чернодробна цироза, която е асимптоматична, е установена честота от 0-3,5% спонтанен бактериален перитонит (PBS), който не изисква извършването на асцитна течност, клетъчност или течна култура ). Рискът от PBS се увеличава значително, ако концентрацията на асцитен течен протеин е под 1 g/dl със значително увреждане на хемодинамиката (креатинин> 1,2 mg/dl, серумен Na под 130 mEq/l) или тежко чернодробно увреждане (CTP резултат минимум 9 или билирубин минимум 3 mg/dl), което изисква орална профилактика с 400 mg норфлоксацин дневно за намаляване на смъртността на 3 месеца (15).
Перитонеален шънт
Понастоящем този метод за лечение на огнеупорен асцит има незначителна роля поради усложнения, свързани с хирургична имплантация, шунтови дисфункции, както и инфекции (1). Рандомизирано контролирано проучване (46) установи по-добра преживяемост при пациенти, лекувани с непокрити TIPS, отколкото при тези с перитонеален шънт. Същото проучване показа, че фиброзните сраствания след шунтиране затрудняват извършването на чернодробна трансплантация.