Артропатии и миопатии при дисфункция на щитовидната жлеза; Ръководство за щитовидната жлеза; Независимият
Следният текст беше любезно предоставен от Dr. Фолкер Нелс (Отделение по вътрешни болести, Рейнски център за ревматизъм, болница „Света Елизабет“, Меербуш).
Връзката между нарушенията на щитовидната жлеза и ревматичните оплаквания е описана още през 1873 година. L-тироксинът, щитовидният хормон, влияе върху функцията на почти всички видове тъкани. Мускулните клетки, хрущялните клетки и клетките, които изграждат и разграждат костите, също се регулират от хормона на щитовидната жлеза. Миопатията (мускулни проблеми с мускулна болка и слабост) и артропатия (проблеми със ставите) могат да бъдат резултат от свръхактивна или недостатъчно активна щитовидна жлеза.
Взаимодействието между щитовидната жлеза, имунната система и мускулно-скелетната система има много аспекти. Предишната относително ясна картина, според която TSH (тиреоид-стимулиращ хормон) на хипофизната жлеза стимулира щитовидната жлеза да произвежда и освобождава L-тироксин и тиреоиден хормон в смисъл на отрицателна обратна връзка, инхибира производството на TSH в хипофизата, е отскоро Усложнено от доказателства, че TSH се произвежда не само в хипофизната жлеза, но и в много други тъкани и клетъчни типове, включително лимфоцити и чревни епителни клетки. По този начин имунната система влияе върху функцията на щитовидната жлеза, тиреоидният хормон контролира имунната система по много диференциран начин, а TSH, произведен извън щитовидната жлеза, регулира дейността на имунокомпетентните клетки.
Болки в ставите и възпаление могат да се появят както при свръхактивна, така и при слабо активна щитовидна жлеза
Артропатии при дисфункция на щитовидната жлеза
Тироидният хормон е от съществено значение за развитието и узряването на мозъка, за растежа и здравето на ставния хрущял, за функцията на сърдечно-съдовата система и за регулирането на метаболизма и ендокринната система.
Следователно целостта на мускулно-скелетната система може да бъде нарушена както от прякото влияние на тиреоидния хормон върху тъкани като ставния хрущял и мускулите, така и от непреки ефекти като метаболитни промени (напр. Нарушения на липидния метаболизъм), неврологични ефекти (напр. Липса на упражнения при хипотиреоидизъм) или вторични ендокринни ефекти (напр. Взаимодействие с глюкокортикоиди, виж отдолу).
Турска работна група показа през 2003 г., че пациентите с хипотиреоидизъм по-често страдат от синдром на карпалния тунел, ограничена подвижност на ставите и контрактури на Dupuytren, докато пациентите с субклиничен хипертиреоидизъм по-често развиват адхезивен капсулит (напр. „Замръзнало рамо“, остро замръзнало рамо) (Cakir et ал., 2003).
Въпреки че адхезивният капсулит е свързан с липса на системна възпалителна активност, заболяването често реагира добре на инжекции с кортизон или на перорална терапия с кортизон (Buchbinder et al., 2006). Изследванията с магнитен резонанс показват, че ставната капсула е удебелена при остра скованост на рамото и обемът на синовиалната течност е намален (Lee et al., 2003). Патогенезата на идиопатичния адхезивен капсулит е неизвестна. Жените на средна възраст са по-често засегнати. Както беше обсъдено по-горе, ендокринната съпътстваща причинно-следствена връзка не може да бъде изключена според настоящото състояние на знанието.
Тироксинът увеличава нуждата от глюкокортикоиди
Ефектът на тиреоидния хормон върху ставата не може да се разглежда отделно от другите хормонални системи.Кортизолът по-специално взаимодейства по сложен начин с L-тироксин или неговия метаболит Т3. Пациентите с дефицит на кортизол (надбъбречна недостатъчност) често показват остеоартикуларни симптоми, подобни на тези при пациенти с дисфункция на щитовидната жлеза (Halimi et al., 1986). Известно е, че симптомите на дефицит на кортизон често се развиват само след прилагане на заместване с тироксин. Следователно при пациенти с хипофизна недостатъчност трябва да се замести кортизон и след това тироксин. Тироксинът увеличава нуждата от кортизол; съответно често откриваме съзвездието на субклиничен хипотиреоидизъм при пациенти с надбъбречна недостатъчност, което трябва да се тълкува като адаптация на организма към условията на дефицит на кортизол.
NF-kappaB е редокс-чувствителен транскрипционен фактор, който се стимулира от реактивни кислородни съединения (ROS). Тиреоидният хормон (L-тироксин) води до повишена атака на ROS и чрез NF-kappaB до увеличаване на възпалителните медиатори като IL-1beta. По отношение на отрицателната обратна връзка, те инхибират експресията на рецептора на тиреоидния хормон и образуването на активен Т3 от Т4. Това компенсаторно понижаване на Т3 се открива като така наречения синдром с нисък Т3 (синдром на еутиреоидно заболяване) при много по-сериозни заболявания и очевидно има задачата да предотврати прекомерна възпалителна реакция.
Свръхактивната щитовидна жлеза (хипертиреоидизъм), или ендогенна, или в резултат на неадекватно висока доза тироксин, води до активиране на сигналния път NF-kappaB и повишена хуморална възпалителна реакция. Ако възникне възпалително ревматично заболяване в комбинация с хипертиреоидизъм, може да се очаква повишена нужда от кортизон.
Няколко проучвания описват връзка между заболявания на щитовидната жлеза и ревматични заболявания като ревматоиден артрит, фибромиалгия и колагеноза. Днес предполагаме, че не става въпрос за причинно-следствени връзки, а само за съвпадение, което показва повишена ситуация на автоимунна реакция на тези пациенти. Повишените антитела на щитовидната жлеза и по-високата честота на автоимунен тиреоидит са особено забележими при пациенти с псориатичен артрит и ревматоиден артрит (Antonelli et al., 2006). Пациентите с ревматоиден артрит имат три пъти по-висок риск от развитие на хипотиреоидизъм (Ratermann et al., 2007). Може да се предположи, че хипотиреоидизмът увеличава сърдечно-съдовия риск при тези пациенти.
Акропахия при хипертиреоидизъм
Рядка ревматична проява при хипертиреоидизъм е така наречената акропахия (в английската литература тиреоидна акропахия, известна още като пахидермопериостоза). Клинично се наблюдава предимно безболезнено удебеляване на фалангите на пръстите (в екстремни случаи, развитие на т. Нар. Пръсти на барабан, избиване) и по-рядко пръсти, изкривяване на ноктите (така наречените часовници от стъкло на часовника) и рентгенологично меко удебеляване на надкостницата (надкостницата). Акропахията при заболявания на щитовидната жлеза засяга предимно пушачи с флориден хипертиреоидизъм на Graves и стимулиращи антитела на щитовидната жлеза (TSH рецептор Ab, TRAK). Почти всички пациенти имат ендокринна орбитопатия и дермопатия (например претибиален микседем) едновременно (Fatourechi et al., 2002).
Акропахията очевидно може да прилича и на възела на Хебърден при полиартроза на пръстите. Ако възлите на Heberden се появяват при по-млади жени (в пременопауза), често присъства имунен тиреоидит (тиреоидит на Хашимото или болест на Базеу; Yoshino et al., 1990).
Трябва да се направи диференциална диагноза между белодробна остеоартропатия (синдром на Marie-Bamberger) и първична пахидермопериостоза (синдром на Touraine-Solente-Gole). При тези заболявания обикновено има по-изразено удебеляване на надкостницата и засягане не само на крайниците на пръстите, но и на късите и дълги тръбни кости. Рентгенологично, периосталната реакция при акропахията на щитовидната жлеза обикновено е меко и ребристо удебеляване, докато при белодробна и първична остеоартропатия може да се наблюдава уплътняване на ламеларната периоста, подобно на лучевата кожа.
При по-често срещаната белодробна остеоартропатия се смята, че стимулацията на ангиогенезата от VEGF (съдов ендотелен растежен фактор) и PDGF (тромбоцитен растежен фактор) играе важна патогенетична роля (Atkinson and Fox, 2004). Понастоящем не е ясно дали подобен патомеханизъм съществува и при щитовидната акропахия. Досега има повече доказателства, че при това заболяване, както и при ендокринната орбитопатия, фибробластите се стимулират от тъканно-пропускливи антитела. Фибробластите експресират TSH рецептора и антителата срещу TSH рецептора, поради което не само стимулират щитовидната жлеза, но и фибробластите от други тъкани (Khoo and Bahn, 2007). По този начин антителата към TSH рецептора причиняват повишено производство на основно вещество, удебеляване на кожата (претибиален микседем) и акродермопериостоза.
Артропатия при хипотиреоидизъм
Нарастването на дължината зависи от достатъчна функция на щитовидната жлеза, тъй като тироксинът е важен за растежа на хрущяла в епифизарните плочи. Следователно децата с хипотиреоидизъм изостават от връстниците си в крайната си височина. Хрущялът на растежните плочи се стимулира както от хормона на щитовидната жлеза, така и от хормона на растежа.
Възрастният човек вече няма никакви растежни плочи, но има хиалинен ставен хрущял, който е от съществено значение за функцията на ставите. Ставният хрущял е по-зависим от хормона на щитовидната жлеза, отколкото от хормона на растежа. При пациенти с остеоартрит няма намалени нива на растежен хормон и понякога в течността се откриват дегенеративно променени стави. дори повишени концентрации на растежен хормон (Denko и Malemud, 2005).
Хипотиреоидизмът е добре известна и важна причина за нарушения на дегенерацията на ставите (McLean and Podell., 1995; Devecerski et al., 2006). В случай на високостепенен хипотиреоидизъм може да възникне възпалително налагане на подуване на ставите с излив, особено в китките и колянните стави. Анализът на синовиалната течност обикновено показва вискозен и невъзпалителен излив (McLean and Podell 1995). В случай на хипотиреоидизъм е описана и ерозивна артропластика на средните стави на пръстите, която напълно регресира при заместителна терапия с тироксин (Gerster и Valceschini, 1992). Поради тази причина състоянието на щитовидната жлеза трябва да се проверява за всяка изразена и ерозивна полиартроза на пръстите, за да се изключи тази рядка причина за деструктивна артропатия.
Миопатии при нарушения на щитовидната жлеза
Мускулните нарушения също рядко са резултат от дисфункция на щитовидната жлеза.
Мускулни нарушения (миопатии) могат да се появят в двете крайности на метаболизма на щитовидната жлеза: свръхактивен и недостатъчно активен. Тиреоидният хормон е незаменим за функционирането на сърдечните мускули, както и на скелетните мускули. И двата вида мускулни клетки стимулират изгарянето на енергия и мускулна сила. При изразен хипотиреоидизъм се появява сърдечна недостатъчност и заболяване на скелетните мускули (Mastropasqua et al., 2003). Тази хипотиреоидна миопатия (синдром на Hoffman) се проявява в мускулна болка, която се изразява проксимално, в мускулна слабост въпреки удебеляването на мускулите и в повишаване на мускулните ензими като креатининаза (CK). Пациентите, страдащи от хипотиреоидизъм и едновременно лекувани с понижаващи холестерола лекарства от групата на статините (напр. Правастатин, симвастатин), са особено изложени на риск от развитие на това заболяване. Клинично синдромът на Hoffman е лесно да се обърка с полимиозит. Прогнозата обикновено е добра. Ако заместването на хормоните започне навреме, пациентът може да се възстанови напълно.
Свръхактивната щитовидна жлеза може да доведе до рядкото заболяване на тиреотоксична периодична парализа (Kung 2006). Азиатците, особено по-младите мъже, са засегнати относително по-често. Тиреоидният хормон активира Na/K-ATPase на скелетните мускули и по този начин води до повишен приток на калий в мускулните клетки, особено след тежки физически натоварвания. Притокът на калий се увеличава от инсулина и хормона на стреса адреналин. В резултат нивото на калий в кръвта спада, понякога до животозастрашаващи ниски нива. Типично е описание на повтаряща се мускулна слабост до парализа, особено след тренировка и последващи богати на въглехидрати ястия (инсулиновият ефект се увеличава при упражнения, нивото на инсулина се увеличава след хранене).
Степента на хипертиреоидизъм при периодична хипокалиемична парализа често е незначителна. Причината за хипертиреоидизма (хиперфункционален възел или имунна тиреопатия) е по-малко важна за развитието на заболяването, отколкото генетичния състав на пациента. Лечението с некардиоселективен бета-блокер като пропранолол (не метопролол) може ефективно да лекува заболяването. При остра хипокалиемия е необходим интравенозен калий. За да се избегне повторна хиперкалиемия, калият трябва да се повишава внимателно до ниски нормални стойности по време на атака (Kung 2006). Рехабилитацията на хипертиреоидизма води до окончателно излекуване на болестта.