Артериална хипертония; Ръководство за сърдечно-съдови заболявания 2019 (Текуща версия)

Кръвно налягане ≥ 140 mmHg систолично и/или ≥ 90 mmHg диастолично при многократни измервания на практика

хипертония

Бяла козина хипертония: повишено кръвно налягане само на практика

Маскирана хипертония: повишено кръвно налягане само извън практиката

Не може да се определи конкретна функционална или морфологична причина за хипертонията

Могат да бъдат идентифицирани бъбречни, ендокринни, сърдечно-съдови или други причини за хипертония

  • Кръвно налягане и анамнеза (включително бременност)
  • Начин на живот (пушене, консумация на алкохол, физическа активност/спорт, хранителни навици/консумация на сол, професионален/личен стрес)
  • Хъркане, сънливост през деня (синдром на сънна апнея)
  • Сърдечно-съдови рискови фактори и усложнения
  • Заболяване на бъбреците
  • Антихипертензивни лекарства
  • «Pressor» лекарства и вещества: Инхибитори на овулацията, НСПВС, стероиди, циклоспорин, симпатомиметици, капки за нос, еритропоетин, анаболни стероиди, трициклични антидепресанти, онкологични лекарства (инхибитори на тирозин киназата, VEGF блокери, инхибитори на ароматазата, кокаин, сърми, лака
  • Фамилна анамнеза: хипертония, захарен диабет, хиперлипидемия, затлъстяване, бъбречно заболяване, коронарна артериална болест, мозъчно-съдова болест, периферна артериална болест
  • Височина, тегло, ИТМ
  • Обиколка на талията и ханша (изправена)
  • Очно дъно (от хипертония от степен 2 или с допълнителен захарен диабет)
  • Палпация на щитовидната жлеза
  • Състояние на пулса и съдова и сърдечна аускултация (шумове?)
  • Коремна палпация (аортни пулсации? Увеличени бъбреци?)
  • Показания за вторична хипертония: кафе-о-лайт петна (феохромоцитом), признаци на Кушинг, акромегалия или дисфункция на щитовидната жлеза

Основна диагностика

  • Кръвна картина (полицитемия вера?)
  • Калий (1º/2º хипералдостеронизъм, диуретици?)
  • Калций (хиперпаратиреоидизъм?)
  • Креатинин (бъбречна недостатъчност?)
  • Глюкоза * и HbA1c (метаболитен синдром, захарен диабет?)
  • Триглицериди *, общ холестерол, LDL и HDL холестерол
  • пикочна киселина

  • Състояние и утайка
  • Микроалбуминурия (2-ра сутрин урина: mg албумин/mmol креатинин ≥ 3,4)

Доказателства за хипертрофия на лявата камера (LVH)?

Разширена диагностика

  • Ехокардиография (златен стандарт за диагностициране на LVH)
  • 24-часово измерване на кръвното налягане (особено бяла козина или маскирана хипертония, контрол на терапията, обща щедра индикация)

Заболяване на бъбреците

  • Серумен креатинин, креатининов клирънс респ. eGFR
  • Утайка на урината, (микро) албуминурия/протеинурия
  • 24-часова ехография на урина и бъбреци в избрани случаи

Реноваскуларна хипертония

Доплер сонография бъбречни артерии или други образи

  • Тежка или трудно контролируема хипертония
  • Увеличение на креатинина (> приблизително 30%) с ACE инхибитори или AT-II антагонисти
  • Шум от коремен поток, генерализирана артериосклероза, остър белодробен оток

Първичен хипералдостеронизъм *

Съотношение на алдостерон ренин (ARR)

  • Тежка или трудна за контрол хипертония или
  • Калий за лунно лице, rubeosis faciei, striae rubrae, затлъстяване на багажника, лесно натъртване и др.

  • Безплатен кортизол в 24-часовата урина
  • Тест за инхибиране на дексаметазон

* Ако е необходимо, специализирано медицинско изясняване

Допълнителни рискови фактори за определяне на рисковата група

  • Мъжки пол
  • Възраст ♂ ≥ 55 години, ♀ ≥ 65 години
  • Злоупотреба с тютюн
  • Дислипидемия
    • Общ холестерол:> 4,9 mmol/l
    • HDL холестерол: 3,0 mmol/l
    • Триглицериди:> 1,7 mmol/l
  • Повишена кръвна захар на гладно 5.6–6.9 mmol/l респ. Преддиабет (HbA1c 5,7–6,4%)
  • Затлъстяване (ИТМ ≥ 30 kg/m 2)
  • Коремно затлъстяване: обиколка на талията ≥ 102 cm за ♂, ≥ 88 cm за ♀
  • Фамилна анамнеза с ранно сърдечно-съдово събитие: 3,5 mV (чувствителност приблизително 20%, специфичност приблизително 95%)
  • R в aVL> 1,1 mV (чувствителност приблизително 10%, специфичност приблизително 95%)
  • Продукт Cornell
    • ♂ (R в aVL + S в V3 в mm) * Продължителност на QRS в ms
    • ♀ (R в aVL + S в V3 + 6 mm) * Продължителност на QRS в ms
    • ако ≥ 244 mV * ms → хипертрофия на лявата камера (чувствителност приблизително 50%, специфичност приблизително 95%)
  • Хипертрофия на лявата камера при ехокардиография (златен стандарт)

Съдова скованост респ. Атеросклероза:

  • Скорост на аортната импулсна вълна (PWV)> 10 m/s
  • Амплитуда на кръвното налягане = пулсово налягане (при пациенти в напреднала възраст) ≥ 60 mmHg
  • Индекс на глезена-ръка 2
  • Микроалбуминурия 30-300 mg/24 часа респ. Съотношение албумин/креатинин 3,4-34 mg/mmol

Захарен диабет

Явни сърдечно-съдови/бъбречни заболявания

  • Цереброваскуларна: исхемична инсулт, хеморагична инсулт, TIA
  • Сърдечни: ангина пекторис, миокарден инфаркт, св. След коронарна реваскуларизация, сърдечна недостатъчност (включително HFpEF), предсърдно мъждене
  • Нефропатия (прогнозна скорост на гломерулна филтрация eGFR 2), албуминурия (> 300 mg/24 h, коефициент албумин/креатинин> 34 mg/mmol)
  • Симптоматично заболяване на периферните артерии
  • Образна атероматозна плака
  • Хипертонична ретинопатия (кървене, ексудати, папиларен оток)

Промяна на начина на живот («модификации на начина на живот»)

  • Въздържание от тютюн
  • Ограничаване с алкохол (♂ макс. 2 „единици“/ден, ♀ макс. 1 „единица“/ден; 1 „единица“ = 13 ml (= 10 g) чист алкохол)
  • Диета «с ниско съдържание на сол», богата на плодове и зеленчуци (≤ 5 g NaCl/ден, 24 часа урина Na ≤ 86 mmol)
  • Контрол/намаляване на теглото
  • Редовно обучение: маршируване, джогинг, колоездене, плуване, ски бягане и др. (Поне 30 минути на 5-7 дни в седмицата)

→ Тези мерки съпътстват всяка фармакотерапия.

Фармакотерапия

Праг за намеса при лечение на наркотици:

≥ 140/≥ 90 mmHg
(на възраст ≥ 80 години: ≥ 160/≥ 90 mmHg)

В случай на увреждане на крайните органи, висок сърдечно-съдов риск или BD ≥ 160/≥ 100, започнете лечението незабавно, в противен случай, ако целта за кръвното налягане не бъде постигната след 3 месеца на последователна модификация на начина на живот.

В случай на явно сърдечно-съдово заболяване или хронична бъбречна недостатъчност, трябва да се има предвид понижаване на кръвното налягане на базата на лекарства, дори ако кръвното налягане е високо.

Цел на лечението:

Като цяло: При по-млади пациенти (

Препоръчва се ранна комбинирана терапия, за предпочитане под формата на фиксирана комбинация.

Неусложнена хипертония

Пациенти с хипертония и коронарна артериална болест

Пациенти с хипертония и хронична бъбречна недостатъчност

Целевото кръвно налягане не е достигнато въпреки напълно изчерпаната антихипертензивна трипътна комбинация, която трябва да съдържа диуретик в продължение на няколко седмици.

Възможни причини за терапевтична резистентност

В случай на резистентност при терапия с инхибитор на ренин-ангиотензиновата система, диуретик и блокер на калциевите канали, приложението на спиронолактон (или бета-блокер, алфа-блокер или централно действащ симпатолитик) трябва да бъде оценено след изключване на „псевдорезистентност“ и вторични форми на хипертония ще.

Внимание: Обърнете внимание на противопоказанията и лекарствените взаимодействия. Ниски дози диуретици (внимавайте: хипокалиемия!).

Хипертонична опасна ситуация (спешност)

  • Прекомерно повишаване на АН без никакви или малко симптоми (епистаксис, замаяност, главоболие), но без остро увреждане на крайния орган
  • Често при известни пациенти с хипертония. Ако има нова диагноза: помислете за вторични форми на хипертония!
  • Определете задействащите фактори и, ако е възможно, ги коригирайте: напр. Болка, психологически „стрес“ или паника, несъответствие с наркотиците, употреба на вещества (метамфетамин, кокаин) и др.

→ BD понижаване в рамките на няколко дни, предимно по и амбулаторно. Разширяване и избор на лекарства съгласно терапевтичните алгоритми, представени по-горе

Хипертонична спешна помощ

Прекомерно повишаване на АН със симптоми (напр. Болка в гърдите, диспнея, неврологичен дефицит) и/или остро увреждане на крайния орган:

  • Церебрален инфаркт, интрацеребрално или субарахноидно кървене
  • Хипертонична енцефалопатия (главоболие, объркване, влошено зрение, припадъци, нарушено съзнание до кома)
  • Белодробен оток
  • Остър коронарен синдром
  • Аортна дисекация
  • Кървене от очно дъно, папиларен оток
  • Прееклампсия, еклампсия
  • Кръвно налягане по време на бременност ≥ 160/110 mmHg

→ Спешна хоспитализация! Насочете кръвното налягане и избора на лекарство (обикновено интравенозно) според увреждането на целевия орган.

Пещера: твърде бързо или прекомерно понижаване на АН с риск от хипоперфузия (мозъчна, коронарна, бъбречна)!

Д-р Д-р Роман Бренер
Д-р Маркус Дитхелм