Апремиласт в терапията на палмоплантарна пустулоза SpringerLink
Апремиласт при лечението на палмоплантарна пустулоза
Обобщение
Това е серия от 8 пациенти с палмоплантарна пустулоза. Тези пациенти са били лекувани с фосфодиестераза 4 инхибитор апремиласт в продължение на поне 2 месеца в нашето амбулаторно отделение по псориазис в дерматологичното отделение на университетската болница в Инсбрук. Клиничният отговор беше сравнен и документиран с IGA (Investigator’s Global Assessment) оценка за продължителността на терапията или няколко месеца. Палмоплантарната пустулоза се характеризира със силното си негативно влияние върху качеството на живот на засегнатите, както и с устойчивостта си към терапия и вероятността от рецидив. Възможностите за терапия са сравнително редки или не са одобрени. Апремиласт е добър и безопасен вариант за лечение на палмоплантарна пустулоза.
Резюме
Това е серия от 8 пациенти с палмоплантарна пустулоза. Тези пациенти бяха лекувани с фосфодиестераза - 4 инхибитор апремиласт в нашата амбулатория по псориазис в дерматологичното отделение на Университетската болница в Инсбрук и ние сравнихме и документирахме клиничния отговор, използвайки оценка на Investigator’s Global Assessment (IGA) в продължение на няколко месеца. Това заболяване се характеризира със силното си отрицателно въздействие върху качеството на живот на засегнатите пациенти и с устойчивостта си към терапия и високата честота на рецидиви. Възможностите за терапия са сравнително редки или са извън етикета. Апремиласт е безопасен и ефективен терапевтичен подход при палмоплантарна пустулоза.
Ние ретроспективно докладваме за 8 пациенти (5 в детайли и 3 в кратък преглед) с хистологично потвърдена пустулоза палмоплантарис (PPP), които са на терапия с апремиласт, обективирана от PPP-IGA (Глобална оценка на изследователя: 1–5, безплатно/почти безплатно/леко/умерено/трудно) на седмица 0 и седмица 12 (понякога седмица 52). Всички 8 пациенти преди това са били лекувани с UV терапия и системни ретиноиди или в комбинация с UV терапия. Терапията с метотрексат е проведена при 3 пациенти и инфликсимаб при един пациент - във всеки случай до загуба на ефекта. Ние изброяваме всички пациенти в нашата амбулатория за светлинна терапия, които страдат от хистологично потвърден PPP. Времето за отговор на апремиласт, времето до прекратяване на лечението, причина за спирането, история на тютюнопушенето, съпътстващи заболявания и демографски данни са обобщени в таблица 1.
Анамнеза, находки, терапия и курс
Пациент 1 (71 години, пушач, без псориазис вулгарис)
Тежък PPP в продължение на 10 години, силна болка и сърбеж, без участие на ставите.
Предишни терапии.
Локална терапия, PUVA терапия, ацитретин + PUVA, метотрексат и инфликсимаб.
Начало на апремиласт.
Октомври 2015 г. (текущо наблюдение, последно 06/2020).
Реакция на болка и сърбеж в рамките на 2 седмици, бавна регресия на пустули и ерозии. Еритема и лющенето съществуват в различна степен, само периодично леко сърбеж. Няма странични ефекти. Пациентът все още е много доволен само от 1 епизод за 5 години, който може да бъде контролиран чрез периодично добавяне на UV терапия.
PPP-IGA: седмица 0: 5, седмица 12: 3, седмица 52: 3.
Пациент 2 (67 години, непушач, без псориазис вулгарис)
Умерен PPP за 8 години с разпръскване, сърбеж, без участие на ставите.
Предишни терапии.
Локална терапия, вана PUVA, ацитретин + PUVA, метотрексат, фумарова киселина.
Начало на апремиласт.
Ноември 2015 г. (текущо наблюдение, последно 01/2020 г.).
Бърз отговор без странични ефекти. Пациентът няма симптоми в дългосрочен план (продължителност на терапията до момента 5 години). Независим опит да се намали до веднъж на ден доведе до рецидив.
PPP-IGA: седмица 0: 3–4, седмица 12: 0, седмица 52: 0 (фиг. 1а, б).
а Кожни промени при пациент 1 преди началото на терапията. б Кожни промени при пациент 1 след 12 седмици терапия с апремиласт
Пациент 3 (на 74 години, пушач, без псориазис вулгарис)
Умерено ППП първо проявление преди 40 години, рецидив в продължение на 3 години, без участие на ставите.
Предишни терапии.
Локална терапия, вана PUVA, ацитретин + PUVA.
Начало на апремиласт.
Юли 2019 г. (текущо наблюдение, последно 05/2020).
Първоначална диария в продължение на 3 седмици, но бърз, почти пълен отговор.
PPP-IGA: седмица 0: 3-4, седмица 12: 0-1.
Пациент 4 (45 години, пушач, без псориазис вулгарис)
Тежко PPP в продължение на 2 години, болка, без участие на ставите.
Предишни терапии.
Локална терапия, PUVA, ацитретин + PUVA, метотрексат.
Начало на апремиласт.
Октомври 2019 г. (текущо наблюдение, последно до юни 2020 г.).
Непрекъснат отговор на пустулите и ерозиите, както и болката, текущата еритема и люспите, пациентът доволен и напълно работоспособен, без странични ефекти.
PPP-IGA: седмица 0: 5, седмица 12: 3.
Пациент 5 (45 години, пушач, без псориазис вулгарис, псориазис на ноктите, артрит)
Тежко PPP в продължение на 18 месеца, сърбеж и болка, съмнение за ставно засягане (олигоартрит, DD [диференциална диагноза]: подагра), засягане на ноктите, пушач, злоупотреба с алкохол.
Предишни терапии.
Локална терапия, вана PUVA, ацитретин + PUVA.
Начало на апремиласт.
Декември 2019 г. (текущо наблюдение, последно до юни 2020 г.).
Бърз отговор без странични ефекти, добър отговор на засягане на ноктите (фиг. 2а, б) и болки в ставите.
а Промени на ноктите при пациент 5 преди започване на терапията. б Промени в ноктите при пациент 5 след 12 седмици терапия с апремиласт
PPP-IGA: седмица 0: 4, седмица 12: 1.
Всички ретроспективно анализирани пациенти показват бърз отговор (в рамките на първите 2 до 5 седмици). Въпреки това, ние трябваше да апремиласт при 2 други пациенти поради странични ефекти (жена, на 54 години, след повече от 1 година, въпреки IGA-PPP от 0–1 поради стомашно-чревни странични ефекти и загуба на тегло; мъж, на 60 години, вече съществуващ асоцииран псориазис вулгарис, след 2 месеца поради постоянна диария и загуба на тегло) и прекратяване на лечението при 1 пациент поради вторична загуба на ефективност (мъже, на 41 години, след 15 месеца). Следователно трябва да се посочи и относително високата степен на прекратяване на терапията с апремиласт от 37,5% (3 от общо 8 пациенти).
дискусия
Палмоплантарна пустулоза (PPP) е хронична пустулираща дерматоза, която има непропорционално отрицателен ефект върху качеството на живот по отношение на засегнатата BSA („телесна повърхност”). Дали това е независим субект или подтип на псориазис вулгарис остава спорен. Интересното е, че само между 16 и 30% от пациентите страдат от псориазис вулгарис едновременно, това е в сравнение с други форми на пустулиращ псориазис като генерализиран пустулозен псориазис (асоциация с псориазис вулгарис при 54%) или акродерматит продължителен Hallopeau (46%) по-ниска [1]. Асоциацията с псориатичния артрит също е около 30%. Смята се, че инфекциите и факторите на начина на живот, особено злоупотребата с никотин (80% от пациентите са пушачи), оказват влияние върху влошаването на това заболяване [2]. Палмоплантарна пустулоза е рядко заболяване с преобладаване 0,01–0,05%. Среща се много по-често при жени (77%), средната възраст в началото на заболяването е 45,3 години [3].
Лечението на пациенти с PPP е трудно и степента на отговор е значително по-ниска в сравнение с псориазис вулгарис. Настоящите терапии включват безразлични и различни теми, които също се използват при псориазис вулгарис, UV терапия и системни ретиноиди, често в комбинация с UV терапия или метотрексат. Като цяло данните за лечението на PPP са слаби, въпреки че има отделни случаи, които също описват добър отговор на PPP при апремиласт [4,5,6].
Апремиласт е инхибитор на фосфодиестераза 4, който регулира вътреклетъчното производство на възпалителни медиатори като интерлевкин (IL) -17, фактор на туморна некроза-α, IL-23 и противовъзпалителни медиатори, които също участват в патогенезата на псориазиса [7]. Той инхибира PDE (фосфодиестераза) 4 изоформи от всичките 4 подсемейства (A1A, B1, B2, C1 и D2), в моноцитите и Т-клетките се повишава вътреклетъчният cAMP (цикличен аденозин монофосфат) и се активира транскрипционният фактор 1, докато NF- κB (ядрен фактор „усилвател на капака на леката верига“ на активирани В-клетки) транскрипционната активност е инхибирана. Апремиласт намалява производството на интерферон-α и инхибира производството на Т-клетъчни цитокини, но има слаб ефект върху секрецията на В-клетъчни имуноглобулини [8].
Честотата на сериозни сърдечни събития, злокачествени заболявания и депресия не се увеличава при продължителна експозиция на апремиласт. Процентът на тежките инфекции остава нисък дори при продължителна терапия. Първоначалните стомашно-чревни симптоми са най-честият страничен ефект. По време на терапията с апремиласт не се изисква рутинно лабораторно наблюдение съгласно описанието на продукта.
Като цяло, както вече беше описано в отделни доклади за случаи [4,5,6], но също така и в многоцентров ретроспективен анализ с 347 пациенти [9], виждаме голям потенциал в този терапевтичен подход за палмоплантарна пустулоза. Балансираното съотношение между половете вероятно се дължи на малкия брой случаи. Ретроспективният характер и малкият брой случаи на 8 пациенти са слабите места на този анализ.
За по-нататъшно изясняване би било желателно бъдещи проучвания.
заключение за практика
Ако терапията не успее при локални препарати или локализиран PUVA в комбинация с ретиноиди, фосфодиестераза-4 инхибиторът апремиласт е добра и безопасна (дори ако не е одобрена) терапевтична възможност.
Поради ниския процент на инфекции, сърдечни събития и злокачествени заболявания, апремиластът също е възможна алтернатива за пациенти със специфични предишни състояния.
Постоянната диария в продължение на няколко седмици със загуба на тегло (въпреки поддържащите мерки) и загуба на ефективност са сред най-честите причини за прекратяване на терапията.
литература
Twelves S et al (2019) Клинични и генетични разлики между подвидовете на пустулозен псориазис. J Allergy Clin Immunol 143 (3): 1021-1026. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2018.06.038
Miceli A, Schmieder GJ (2019) Палмоплантарен псориазис. В: StatPearls. Издателство StatPearls, Островът на съкровищата