Аортна стеноза Стеноза на аортна клапа с болница Монца
Аортната стеноза означава намаляване на отварянето на аортните клапи в резултат на патологични процеси, които водят до тяхното удебеляване, фиброза, сливане и калцификация с образуване на препятствие по пътя на изтласкващия тракт на лявата камера.
При младите пациенти лезиите преобладават вродени (бикуспидна, монокуспидна клапа), която процесът на фиброза и калцификация се усилва с времето. У нас все още има постревматични лезии, които водят до сливане на комисурите, зъбците и намаляване на аортния отвор. В напреднала възраст етиологията преобладава дегенеративни, писта при които бучките са обездвижени от калциеви отлагания.
Клинична картина
Три сугестивни прояви могат да бъдат открити при аортна стеноза: ангина пекторис, синкоп и внезапна смърт. В напреднали стадии на сърдечна декомпенсация настъпва и диспнея (затруднено дишане) на усилия и почивка, сърцебиене чрез инсталиране на предсърдно мъждене, церебрална или системна емболия от микроемболи във варовити плочи, астения и рискът от присаждане a инфекциозен ендокардит. Някои пациенти остават асимптоматични за дълго време. Дори в тези случаи съществува риск от внезапна смърт, поради което е важно правилното проследяване и лечение на тези пациенти.
Степени на аортна стеноза
Обикновено площта на аортния отвор при възрастни е 3-4 cm2. Намаляването на ефективната площ на аортния отвор до над 1,5-2,5 cm2 означава широка стеноза, между 1 и 1,5 cm2 средна стеноза и под 1 cm2, тежка стеноза. При тежка стеноза с нормален сърдечен дебит трансстенотичният градиент се увеличава над 50 mmHg.
Естествена еволюция
Пациентите с аортна стеноза остават безсимптомни в продължение на много години въпреки тежката обструкция. Умерената аортна стеноза (площ на аортния отвор между 1-1,5 cm2) остава неусложнена, но 40% от пациентите с хемодинамично значима стеноза развиват симптоми през следващите 1-2 години. Появата на симптоми, ангина пекторис, синкоп, диспнея след дълъг период на развитие на стеноза, бележат началото на сърдечната декомпенсация и решаващия момент за интервенция, за да се избегне внезапна смърт и продължително оцеляване, иначе намалено до няколко години. Повечето проучвания показват 1% намалена честота на внезапна смърт при асимптоматични пациенти, но повече от 20-30% при симптоматични пациенти. Продължителност на живота това е 1-2 години за пациенти със сърдечна недостатъчност, 2-3 години за тези със синкоп и 4-5 години за ангина пекторис. От медицинските пациенти с тежка аортна стеноза, 50% умират на 2 години, половината от тях от внезапна смърт. Познаването на естествената еволюция ни помага да вземем най-подходящите мерки в определен момент от еволюцията на болестта.
Клинична и параклинична диагноза
Диагнозата чрез обективен физикален преглед на пациента е лесна за поставяне чрез характерните елементи, интензивен систоличен шум, груб, груб, в аортния фокус с облъчване на съдовете на шията, обилен връх шок, гръден тремор, пулс "parvus et tardus", дори при лекаря на вътрешни болести. Така диагностицираните пациенти клинично се подлагат на параклинични изследвания, които изрязват и нюансират диагнозата, ЕКГ, кардиоторакална рентгенография и сърдечна ехокардиография. От тях ехокардиографското проучване, М-режим, двуизмерно, Доплер потвърждава, стадира и наблюдава еволюиращата стенотична лезия. Ултразвуковото проследяване на пациенти с асимптоматична тежка аортна стеноза се прави на 6-12 месеца, а на тези с умерена аортна стеноза на 2 години.
Сърдечна катетеризация
Извършва се при всички пациенти, предложени за операция, които имат рискови фактори за коронарна болест на сърцето, за оценка на коронарната система. Също така, когато има несъответствия между клиничните елементи и ехокардиографските данни, сърдечната катетеризация измерва точно трансвалвуларния поток, градиента между аортата и LV (лявата камера), изчислява площта на ефективния аортен отвор, оценява функцията на LV.
Медицинско и хирургично лечение
При пациенти с известна аортна стеноза, профилактиката на инфекциозен ендокардит се извършва, в случай на стоматологични, хирургични или гинекологични маневри, чрез прилагане на антибиотици през този период.. Високо кръвно налягане асоцииран също се третира съответно. С въвеждането на екстракорпорална циркулация и появата на заместители на аортната клапа (1960) хирургията е лечение на избор при симптоматично стегнати аортни стенози. Целта на операцията е да премахне симптомите, да избегне внезапна смърт, да подобри вентрикуларната функция, да увеличи продължителността на живота и активната реинтеграция на пациентите в семейството и обществото.
Когато се появят симптоми на гръдна болка, синкоп или затруднено дишане, прогнозата за пациенти с аортна стеноза без операция за смяна на клапа е лоша.
Медицинска терапия, като използването на диуретици за намаляване на високо белодробно налягане и елиминирането на белодробна течност може да осигури само временна помощ.
Интервенционни средства
Те могат да се използват с ограничени показания при лечението на аортна стеноза. Клапната област може да бъде увеличена с балонен катетър (валвулопластичен балон) и поради това пациентите с критична аортна стеноза могат да получат временно подобрение на симптомите с тази процедура. За съжаление, повечето клапи, успешно разширени чрез този метод, рестенозират за 6-12 месеца и по време на процедурата съществува риск от трансформиране на аортна стеноза в тежка аортна недостатъчност с драматични последици. Следователно балонната валвулопластика е полезна като краткосрочна мярка за временно облекчаване на симптомите при пациенти, които не са кандидати за заместване на аортната клапа, при пациенти, нуждаещи се от спешна некардиална операция, или като мост към подмяна на аортната клапа. при пациенти в напреднала възраст с лоша камерна функция с надеждата да я подобрят и подобрят хирургичното оцеляване.
Налична е нова алтернатива за пациенти с висок хирургичен риск, а именно транскутанно вкарване на аортна клапа (TAVI). При тази процедура аортна протеза се вкарва през бедрената артерия (трансфемурална) или чрез директно вкарване в сърцето чрез минимална торакотомия (трансапикална), но без да е необходима операция на открито сърце.
Хирургично лечение
Състои се от подмяна на аортната клапа с протеза с помощта на екстракорпоралната циркулация. Най-използваните протези са биологични и механични, много по-малко хомогенни (събрани от трупове).
Биологичните протези се правят от говежди или свински перикард и се наричат още биопротези. Първите използвани биопротези са по-малко издръжливи от механичните протези, но имат предимството, че не се нуждаят от антикоагулантно лечение през целия живот (за разреждане на кръвта), за да се предотврати образуването на кръвни съсиреци върху клапанните повърхности.
Понастоящем тези биопротези са склонни да се равняват на продължителността на живота на механичните протези, поради което са все по-предпочитани.
Средната продължителност на живота на най-съвременната биопротеза е над 15 години при клапаните от трето поколение. По принцип биологичните протези се калцират и дегенерират, колкото по-бързо пациентите са по-млади, поради което се използват главно при пациенти в напреднала възраст или при пациенти, които не могат да приемат антикоагуланти.
Механичните протези се оказаха изключително издръжливи и може да се очаква да продължат от 20 до 40 години. Въпреки това, механичните клапани изискват антикоагулантно лечение през целия живот, за да се предотврати образуването на кръвни съсиреци върху клапата, в противен случай тези съсиреци, след като се образуват, могат да се изместят, причинявайки емболични инциденти в мозъка или други части на тялото. Тези съсиреци също могат да попречат на нормалната работа на клапната протеза, което в повечето случаи изисква нова операция за смяна на клапана.
Рискът от периоперативна смъртност при операция за заместване на аортна клапа варира от 2 до 5%. Старостта не трябва да е причина да не се препоръчва операция, тъй като пациентите без свързани патологии над 80-годишна възраст попадат в общата граница на оперативния риск.
Операцията на аортната протеза обикновено се извършва по предходен подход (стернотомия), но когато е възможно (няма противопоказания за това) и когато пациентите искат, операцията може да се направи чрез подход мини-стернотомия, мини-дясна торакотомия).
За пациенти в напреднала възраст, които имат значими асоциирани заболявания и при които оперативният риск се увеличава значително (15-20%), има решение за перкутанна аортна протеза (TAVI). Тази техника включва разкриване на стенотичната аортна клапа с помощта на балонна сонда, вкарана до нивото на клапата през бедрената артерия и след това поставяне на протезна клапа, оперирана и отвън. Често обаче при пациенти в напреднала възраст пътят на артериалния достъп е неизползваем (аневризми, артериопатии и др.).
Поради намалената агресия както хоспитализацията, така и възстановяването на тези пациенти е по-лесно.