Антикоагулация в l; бъбречна недостатъчност - Swiss Medical Review
обобщение
Антикоагулацията е трудна при пациенти с бъбречно увреждане поради нарушена функция на тромбоцитите и бъбречно елиминиране на някои антикоагуланти. Използването на нефракциониран хепарин и кумарини изисква редовно наблюдение чрез подходящи тестове за коагулация, въпреки че не е необходимо коригиране на дозата им. Лечението на повече от три дни с хепарини с ниско молекулно тегло при пациенти с креатининов клирънс l 30 ml/min изисква намаляване на дозата им наполовина и доза анти-Ха активност на всеки 48 до 72 часа. Употребата на данапароид и директни тромбинови инхибитори трябва да бъде запазена за пациенти с индуцирана от хепарин тромбоцитопения и под редовен надзор на подходящи коагулационни тестове.
Въведение
Драматичните картини на уремичен перикардит, често хеморагични, стават все по-редки с ранното започване на хронична диализа. Независимо от това, тези пациенти често имат повишена склонност към образуване на синини (по-рядко към епистаксис и гингиворагия), както и повишен риск от храносмилателно кървене, мозъчно кървене или по време на инвазивни процедури.
Парадоксално е, че пациентите на дългосрочна хемодиализа също имат хиперкоагулируемо състояние, чиято етиология е многофакторна (активиране на коагулационните фактори от екстракорпоралните материали, необходими за диализа, наличие на антифосфолипидни антитела, дефицит на антитромбин в случай на съпътстващ нефротичен синдром), което може да застраши жизнеспособност на техните фистули и съдови протези.
Има много индикации за антикоагулация при пациенти с бъбречна недостатъчност поради голямото разпространение на сърдечно-съдови заболявания, тромботични усложнения, особено при нефротичен синдром, но и във връзка с различните съдови достъпи, необходими за хемодиализа или вериги. Около 10% от пациентите с хронична хемодиализа в САЩ получават постоянна антикоагулация. 2 Управлението на профилактична или терапевтична антикоагулация е трудно при пациенти с ХНН поради тяхната склонност към хеморагична диатеза и бъбречно елиминиране на някои антикоагуланти.
Този преглед обсъжда характеристиките на употребата на основните антикоагуланти при пациенти с ХБН и на хемодиализа. Въпросът за антикоагулацията при пациенти с ARI в условия на интензивно лечение ще бъде обсъден накратко в този преглед. По-специално, тук няма да се обсъжда регионална цитратна антикоагулация, използвана все по-често по време на непрекъсната хемофилтрация при пациенти с висок риск от кървене.
Антивитамини К
Производните на синтетичен кумарин, аценокумарол (Sintrom ®) и фенпрокумон (Marcoumar ®) са основните перорални антикоагуланти, използвани в Швейцария. AVKs (антивитамин К) инхибират гама-карбоксилирането на някои фактори на коагулацията (фактори II, VII, IX и X, но също така и протеини С и S), което води до производството на неактивни фактори, наречени PIVKA (протеин, индуциран от антагонист на витамин К). В началото на лечението VKAs парадоксално упражняват дискретен прокоагулант ефект, по-специално поради много бързото намаляване на протеин С, който е инхибитор на коагулацията с много кратък полуживот.
AVK се метаболизират в черния дроб и се екскретират в неактивна форма с изпражненията и урината. Не е необходимо коригиране на дозата при бъбречно увреждане. AVK обаче се свързват с плазмените протеини, предимно албумин. Пациентите с ХНН често имат хипоалбуминемия, което води до увеличаване на свободната фракция и следователно до по-изразен антикоагулантен ефект на VKA при тези пациенти. 3
Хепарини
Трябва да разграничаваме главно два вида хепарини, нефракционирани хепарини (UFH, Liquémine ® и Calciparine ®, предлагани на швейцарския пазар) и хепарини с ниско молекулно тегло (хепарин с ниско молекулно тегло (LMWH), Clexane ®, Fraxiparine ®, Fraxiforte ® и Fragmin ® налични в Швейцария).
Фондапаринукс (Arixtra ®), наскоро въведен в Швейцария, е синтетичен пентазахарид. Всъщност това е най-малката структура в хепарина, способна да се свърже с антитромбин. Той причинява селективно инхибиране на фактор Ха. Това лекарство не трябва да се използва при пациенти с тежка ХБН и трябва да се използва с голямо внимание при пациенти с умерена ХБН поради относително дългия полуживот и изключително бъбречното му елиминиране в непроменена форма. 13
Хепаринът се използва при същите показания като VKA, но те се предписват в началото на лечението, предвид бързото им начало на действие. FNH се използва за профилактика на тромбоза на екстракорпоралните вериги по време на сесията на хемодиализа, въпреки че понастоящем LMWH го заместват все повече и повече при това показание. Въпреки че НМГ не се диализират, употребата им в тази индикация изглежда също толкова безопасна, колкото тази на UFH. 14 В интензивни грижи те също са използвани със задоволство при пациенти, лекувани с непрекъсната хемофилтрация. 15 Въпреки това, по-лошото неутрализиране на антикоагулантния им ефект от протамин сулфат затруднява употребата им при пациенти с повишен риск от кръвоизлив.
Данапароид натрий
Данапароид натрий (Orgaran ®) е смес от нискомолекулни гликозаминогликани (хепарансулфат, дерматан-сулфат, хондроитин-сулфат). Подобно на хепарините, той се нуждае от кофактор, антитромбин, за да действа, но проявява много по-селективна анти-Xa активност от LMWH. Използва се предимно в случаи на TIH или анамнеза за TIH, въпреки че са описани кръстосани реакции (110%). 16 Измерването на неговата активност се извършва, както при НМГ, чрез измерване на анти-Ха активността, но със специфична крива в специализирана лаборатория. Поради дългия му полуживот (приблизително 25 часа) и предимно бъбречното му елиминиране, корекция на дозата е необходима при бъбречно увреждане и употребата му не се препоръчва при тежка ХНН. Използва се също като антикоагулант при хемодиализа и при продължителна хемодиафилтрация, по-специално при пациенти с TIH, кумулативният му ефект включва изключително редовно проследяване на анти-Ха активността (Таблица I). Няма специфичен антидот и, в случай на кървене, прилагането на прясно замразена плазма или дори фактор VIIa може да бъде оправдано.