Антикоагулация при пациенти с предсърдно мъждене
Предсърдно мъждене (PF) е втората най-често срещана аритмия след екстрасистолия. Това е причината болничният прием най-често да се дължи на аритмии. В допълнение към честотата си, това е популационно заболяване със значително увеличение на заболеваемостта и смъртността, което влошава качеството на живот: удвоява смъртността, увеличава риска от хоспитализация 2-3 пъти и увеличава риска от инсулт пет пъти.
Индуцираният от PF инсулт е много по-тежък от исхемичния инсулт по други причини. PF с висока камерна честота може да причини индуцирана от тахикардия кардиомиопатия и сърдечна недостатъчност и обратно: колкото по-често PF, толкова по-тежка е сърдечната недостатъчност. NYHA IV. стадий, PF може да се появи при 50% от пациентите.
Рисковите фактори за инсулт при пациенти с предсърдно мъждене включват:
- Преди инсулт или TIA
- Напреднала възраст
- Хипертония
- Захарен диабет
- Структурно сърдечно заболяване - левокамерна дисфункция
- Затлъстяване
- Рискът от PF-индуциран инсулт се увеличава с възрастта.
Ключови елементи при лечението на пациент с предсърдно мъждене:
- Решение относно необходимостта от хронична антикоагулация
- Избор на стратегия за лечение - контрол на честотата или контрол на ритъма. Под последното имаме предвид поддържането на синусовия ритъм. Стратегията може да се променя в движение.
- Лечение на основното заболяване - най-важното е лечението на хипертония до целевата стойност
Проучването AFFIRM потвърди, че няма разлика в смъртността между двете терапевтични стратегии, но тези, които са в синусов ритъм и получават антикоагулант, оцеляват. При избора на честотно контролирана стратегия, най-важното нещо, което трябва да направите, е да осигурите адекватна камерна честота и антикоагулация.
Кой трябва да използва антикоагулантна терапия?
Решението се основава на оценката CHA2DS2-VASc.
Оценка на рисков фактор
Застойна сърдечна недостатъчност/левокамерна дисфункция
Захарен диабет 1
Съдова болест 1
Максимален резултат: 9
Хроничната орална антикоагулантна терапия е задължителна за ≥ 2 резултата, дори ако пациентът в момента е в синусов ритъм.
Резултат от 75-325 mg аспирин се препоръчва за резултат 1, но препоръката все още предпочита антикоагулацията.
С оценка 0 може да се даде аспринт, но по-скоро пациентът не трябва да получава профилактично антитромботично лечение.
Профилактичната ефикасност на аспирин или аспирин + клопидогрел не постига ефикасността на антикоагулантната терапия и следователно двете лечения не са взаимозаменяеми. Ако пациентът не е в състояние да вземе антикоагулант поради нежелани реакции от кървене, той трябва да получава само аспирин, тъй като рискът от кървене от лечение с аспирин + клопидогрел е същият като този на антикоагуланта. На възраст над 75 години няма разлика в усложненията от кървене между варфарин и аспирин.
Сериозно противоречие на антикоагулантното лечение е, че въпреки че пациентите в напреднала възраст имат най-висок риск от инсулт поради PF, т.е. антикоагулантното лечение има най-голяма полза в тази възраст, пациентите в напреднала възраст получават най-малък и най-висок риск от кървене.
Какви антикоагуланти са достъпни за нас?
Перорални антикоагуланти
Ограничаващите фактори на традиционните антагонисти на витамин К (аценокумарол, варфарин), използвани в продължение на десетилетия, са:
- Терапевтичният отговор е трудно да се предскаже
- Тесен терапевтичен диапазон (INR: 2-3)
- Необходимост от редовни тестове за коагулация
- Бавно задаване/спиране
- Чести корекции на дозата
- Чести взаимодействия между лекарства и храни
- Чести взаимодействия с други лекарства
- Устойчивост на варфарин
Всички тези фактори затрудняват прилагането им. Трябва да се подчертаят два от новите перорални антикоагуланти, тъй като те вече могат да се използват в клиничната практика. Ривароксабан е инхибитор на фактор Ха, а дабигатран е директен тромбинов инхибитор. Съвсем наскоро бяха завършени проучвания и с апиксабан, инхибитор на фактор Ха.