Антихипертензивна терапия (2) Кое вещество за кой пациент

Ешенхаген, Томас

Специални аспекти на антихипертензивната терапия по отношение на петте най-важни класа активни вещества: диуретици, АСЕ инхибитори, сартани, блокери на калциевите канали и бета блокери.

Понастоящем няма убедителни доказателства, че някои антихипертензивни лекарства са фундаментално по-добри от други. По-скоро е важно колко добре дадено лекарство понижава кръвното налягане на пациента. В допълнение към индивидуално различната ефективност, става дума преди всичко за толерантността и едновременното лечение на вторични заболявания.

(Хлорталидон, хидрохлоротиазид [HCT], индапамид) увеличават отделянето на сол през бъбреците и се използват в относително ниски дози за високо кръвно налягане, обикновено в комбинация с друго лекарство за кръвно налягане. Те се приемат ежедневно от добри 5 милиона пациенти, което като цяло се счита за твърде ниско. Хлорталидонът е изследван по-добре в големи проучвания (1, 2) от НСТ и има предимството от особено дълъг и равномерен ефект. Освен това е по-евтино от HCT (12 срещу 17 цента). Независимо от това, HCT се предписва повече по навик. Така наречените бримкови диуретици, които са важни и мощни в случай на сърдечна недостатъчност

Фуроземидът и торасемидът не са добри средства за понижаване на кръвното налягане, тъй като са твърде силни и твърде краткодействащи. Те трябва да се дават само ако има значително намаляване на бъбречната функция (основно правило: креатинин> 2 mg/dl). Всички диуретици намаляват нивото на калий в кръвта, което благоприятства сърдечните аритмии. Следователно нивото на калий трябва да се определя редовно и, ако е необходимо, да се балансира чрез прилагане на калий-съхраняващи диуретици като триамтерен или амилорид. Приемът на калиеви таблетки самостоятелно обикновено е недостатъчен и причинява ненужни странични ефекти. Тъй като АСЕ инхибиторите/сартаните са склонни да повишават нивото на калий, комбинацията от двата принципа е особено полезна.

Диуретиците статистически увеличават честотата на диабет при пациенти с високо кръвно налягане. Не е ясно каква роля има това за цялостния ефект върху прогнозата за живота на пациентите, тъй като въпреки риска от диабет, нито едно проучване не е показало, че диуретиците отстъпват на другите антихипертензивни лекарства. Диуретиците могат да предизвикат пристъпи на подагра и поради това не трябва да се използват при пациенти с високи нива на пикочна киселина или трябва да се използват само в ниски дози. Като цяло страничните ефекти се наблюдават главно при високи дози, благоприятните ефекти при ниски дози. Това е причината за препоръката да се използват ниски дози диуретици. Добра комбинация с АСЕ инхибитори/сартани.

(напр. Рамиприл, Еналаприл, Лизиноприл) понижават кръвното налягане, тъй като намаляват образуването на вазоконстриктор ангиотензин и синтеза на алдостерон, което води до повишена реабсорбция на натрий и екскреция на калий в бъбреците. Около 16 милиона души със задължително здравно осигуряване приемат ACE инхибитор всеки ден, което го прави най-често използваното лекарство от всички. Поносимостта като цяло е добра. Около 5% от пациентите имат постоянна суха кашлица. Това е една от причините да преминете към сартан.

Животозастрашаващият ангиоедем, внезапно подуване на фаринкса с задух, което изисква незабавна медицинска намеса, е много рядко. Важно е да проверите серумния креатинин и калий преди и малко след първата доза АСЕ инхибитори, тъй като те намаляват до известна степен работата на бъбреците и водят до повишаване на калия в кръвта. По принцип и двете са желателни и представляват част от полезния дългосрочен ефект (ключова дума: защита на бъбреците). В отделни случаи обаче намаляването на работата на бъбреците и увеличаването на калия в кръвта - особено когато бъбречните артерии са стеснени - може да бъде твърде силно и следователно опасно. Добри комбинационни партньори за АСЕ инхибитори са диуретиците и калциевите антагонисти.

(Ангиотензиновите рецепторни блокери; напр. Кандесартан, валсартан, лозартан) работят в същата система като АСЕ инхибиторите и следователно имат същите ефекти и странични ефекти. Те са обект на същите противопоказания и предпазни мерки. Изключение правят кашлица и ангиоедем, които рядко или никога не се срещат при сартани.

Понастоящем сартаните са втората по важност група антихипертензивни лекарства и се приемат от около 8 милиона пациенти всеки ден. Сартанците все още са средно около два пъти по-скъпи от АСЕ инхибиторите (дневна терапия 13–21 цента срещу 6–11 цента). Освен това, тъй като те не работят по-добре от АСЕ инхибиторите, те обикновено трябва да се използват само ако АСЕ инхибиторите не могат да бъдат толерирани.

Комбинацията от АСЕ инхибитори и сартани не се препоръчва, защото не повишава ефективността на отделните препарати, но причинява повече странични ефекти, особено в бъбреците.

(напр. амлодипин, лерканидипин, нитрендипин) разширяват кръвоносните съдове и по този начин понижават кръвното налягане. Те се използват от около 6,5 милиона пациенти всеки ден. Ако понижаването на кръвното налягане, като например при нифедипин, се случи бързо и за кратък период от време, тялото реагира с неблагоприятно активиране на симпатиковата нервна система (последица, например, сърдечно сърце). Следователно в днешно време само бавни и дългодействащи вещества като амлодипин практически се използват за понижаване на кръвното налягане, към което тялото може да се адаптира добре. За пациенти, които въпреки това реагират с повишаване на сърдечната честота, се препоръчва комбинацията с бета-блокер.

Типичен страничен ефект на блокерите на калциевите канали е отокът на глезена. Те се срещат по-рядко при лерканидипин, отколкото при амлодипин, но също така са по-редки в комбинация с АСЕ инхибитори или сартани. Отокът на подбедрицата обикновено не показва слабо сърце, но е следствие от силното разширяване на съдовете. Добра комбинация с АСЕ инхибитори/сартани и с бета-блокери.

Блокерите на калциевите канали верапамил и дилтиазем вече не се препоръчват за понижаване на кръвното налягане, тъй като намаляват сърдечния дебит повече, могат да увеличат AV блокажите и да взаимодействат повече с други лекарства.

(Бисопролол, Метопролол, Небиволол) понижават кръвното налягане чрез намаляване на сърдечната честота и сърдечната сила. Донякъде опростени, те предпазват сърцето от въздействието на стресовия хормон адреналин. Те също така намаляват активността на ренин-ангиотензиновата система. Те се използват от добри 6 милиона пациенти всеки ден.

Астма, AV блок, псориазис, депресия или тежък PAD са противопоказания. Те могат да потиснат симптомите на хипогликемия при диабетици тип 1 и поради това не трябва да се използват. За разлика от тях, те са също толкова ефективни и поносими при диабетици тип 2, колкото и при недиабетни. Бета-блокерите могат да ограничат максималното физическо представяне, да ги уморят и да импотентират и да предизвикат студени пръсти на ръцете и краката. Поради това те се считат за лошо поносими от много пациенти. Всъщност степента на отпадане в голямо сравнително проучване с терапия, базирана на бета-блокери, като цяло не е по-висока, отколкото при терапия, базирана на калциев антагонист (3). Степента на отпадане поради тежки нежелани реакции е била 3% спрямо 2%. Важно е да започнете с ниска доза и постепенно да я увеличавате. Оптималната доза варира от човек на човек и може да се прочете от самия пулс, в допълнение към кръвното налягане.

Импотентността често е резултат от високо кръвно налягане и артериосклероза, която е резултат от него. Следователно, антихипертензивните лекарства, включително бета-блокерите, помагат в дългосрочен план срещу импотентност. Бета-блокерите не трябва да се спират внезапно, тъй като в противен случай (поради повишено регулиране на бета-рецепторите) може да възникне прекомерен адреналинов ефект, точно обратното на това, което човек иска да постигне. Ето защо е важно да изберете продукти с продължително действие като бисопролол. Атенолол, който има само средно дълъг ефект (полуживот 6-9 часа) и е по-хидрофилен (т.е. по-рядко в ЦНС), трябва да се предписва доста предпазливо поради по-лоши резултати от проучването (4, 5).

Професор доктор. мед. Томас Ешенхаген

Институт за експериментална фармакология и токсикология,

Университетски медицински център Хамбург Eppendorf

Лектор на Германския център за сърдечно-съдови изследвания (DZHK)

Конфликт на интереси: Авторът декларира, че няма конфликт на интереси.

Литература в Интернет:
www.aerzteblatt.de/lit1317

1.	Група SR, Wright JT Jr., Williamson JD, et al.: Рандомизирано проучване на интензивен спрямо стандартен контрол на кръвното налягане. N Engl J Med 2015; 373: 2103-16 CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.	Служители на ALLHAT, координатори за ACRGTA, лечение за понижаване на липидите за предотвратяване на изпитание за сърдечен удар: Основни резултати при пациенти с висок риск от хипертония, рандомизирани на инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим или блокер на калциевите канали срещу диуретик: Антихипертензивното и понижаващо липидите лечение за предотвратяване на сърцето изпитание за атака (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981-97 Кръст Ref
3.	Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, et al.: Предотвратяване на сърдечно-съдови инциденти с антихипертензивен режим на амлодипин, добавящ периндоприл, както е необходимо, в сравнение с атенолол, добавящ бендрофлуметиазид, както е необходимо, в англо-скандинавските сърдечни резултати, опит за понижаване на кръвното налягане (ascot- bpla): Многоцентрово рандомизирано контролирано проучване. Lancet 2005; 366: 895-906 Кръст Ref
4-ти.	Kuyper LM, Khan NA: Атенолол срещу нонатенолол бета-блокери за лечение на хипертония: Мета-анализ. Can J Cardiol 2014; 30: S47-53 CrossRef MEDLINE
5.	Choi YJ, Ah YM, Kong J, et al.: Импликация на различни първоначални бета-блокери върху продължителността на лечението: Атенолол срещу бета-блокер от ново поколение, популационно проучване. Cardiovasc Ther 2016; 34: 268-75 CrossRef MEDLINE
6-то.	Европейско дружество по кардиология (ESC): 2013 ESH/ESC насоки за лечение на артериална хипертония: Работната група за управление на артериалната хипертония на Европейското дружество по хипертония (ESH) и на Европейското дружество по кардиология (ESC). Eur Heart J 2013; 34 (28): 2159-219. doi: 10.1093/eurheartj/eht151 CrossRef

Читателски коментари

За да можете да коментирате статии, новини или блогове, трябва да сте регистрирани. Ако вече сте регистрирани за бюлетина или пазара на труда, можете да се регистрирате тук директно.