Антидиабетна терапия при чернодробни заболявания - ендокринология; Диабетология - Универсимед -

Заместник-директор на Университетската клиника по вътрешни болести I
Медицински университет Инсбрук
Имейл: [email protected]

Безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) е чернодробна проява на метаболитния синдром, така че разпространението е много високо, особено при пациенти със затлъстяване със захарен диабет тип 2. Клиничните проучвания показват полза от NAFLD за отделни активни съставки. Ситуацията с данни обаче е много ограничена за медикаментозно лечение на захарен диабет тип 2 при напреднало чернодробно заболяване.

Ключови точки

Модификацията на начина на живот с намаляване на теглото, средиземноморска диета и физически упражнения са най-ефективната терапия за NAFLD.
Проучванията показват благоприятен ефект на пиоглитазон, лираглутид и SGLT2 инхибитори при NAFLD, като ситуацията с данни е най-обширна за пиоглитазон.
Опитът с повечето перорални антидиабетни средства или GLP-1 рецепторни агонисти при напреднала чернодробна дисфункция е ограничен.

Повишен сърдечно-съдов риск и смъртност

Захарният диабет тип 2 много често се свързва с безалкохолна мастна чернодробна болест. Това обхваща широк клиничен спектър от проста стеатоза до неалкохолен стеатохепатит (NASH) до чернодробна цироза. В допълнение към хепатологичните усложнения, по-специално пациентите с NASH имат значително повишен сърдечно-съдов риск и повишена смъртност. Една от причините за това е влошаване на чернодробната чувствителност към инсулин поради натрупването на липиди в хепатоцитите. За да се прекъсне този порочен кръг, целевата терапия за NAFLD е разумна и необходима.

Ограничени опции с NA FLD и NA SH

Модификации на начина на живот
За някои активни съставки, предимно малки проучвания показват защитен ефект. Единствената в момента наистина установена терапия обаче е модификация на начина на живот с намаляване на теглото в случай на наднормено тегло или затлъстяване, повишена физическа активност и средиземноморска диета. 1 успяха да покажат през 2017 г., че намаляването на теглото с 10% в сравнение с първоначалното телесно тегло води до регресия на фиброзата при повече от 80% от пациентите и до подобряване на стеатозата при 100% от участниците в проучването. Това, което беше отрезвяващо в това проучване, обаче беше, че само около 10% от участниците всъщност постигнаха желаното намаляване на теглото. Независимо от това, това проучване показва огромния терапевтичен потенциал на такава модификация на начина на живот и потенциалната обратимост на увреждането на черния дроб при NAFLD.

Глитазон
Налични са най-надеждните данни за възможна хепатопротекция на антидиабет за глитазони. Проучване върху пациенти с преддиабет и диабет с напреднал NAFLD показва значително подобрение в оценката на NAFLD активност след няколко години терапия с пиоглитазон. 2 В мета-анализ, който включва проучвания както с розиглитазон, така и с пиоглитазон, е демонстрирано значително подобрение при напреднала фиброза при терапия с глитазон. 3

Лираглутид
Резултатите от краткосрочно, малко, плацебо контролирано проучване фаза II с лираглутид са оптимистични. В това проучване лираглутид е имал значително по-голям брой пациенти в ремисия на NASH, отколкото плацебо. В допълнение към малкия брой случаи обаче трябва да се отбележи, че, както се очаква, загубата на тегло е по-голяма и гликемичният контрол е по-добър при терапия с лираглутид, отколкото при плацебо. 4-ти

Емпаглифлозин
Инхибиторите на SGLT2 също вече са оценени по отношение на положителен ефект върху NAFLD. В проучването E-LIFT емпаглифлозин е довел до значително подобрение в степента на стеатоза в сравнение с други антидиабетни терапии. 5

Метформин
Ситуацията с данни за терапия от първа линия с метформин е по-лоша. Ефектът на метформин е изследван в няколко малки проучвания, но не е доказана ясна полза. Като пример, Haukeland JW et al. подобрение в степента на стеатоза при пациенти, лекувани с метформин, но ефектът не е значително по-голям, отколкото при групата на плацебо. 6-то

Заключение
В обобщение, намаляването на теглото със средиземноморска диета и редовна физическа активност все още е най-ефективната терапия за NAFLD. Защитен ефект в NASH е доказан за глитазони в няколко проучвания, първите малки проучвания също предполагат благоприятни ефекти на агонистите на GLP-1 рецепторите и SGLT2 инхибитори.

Разширено чернодробно заболяване

Независимо от етиологията, напредналите чернодробни заболявания обикновено се свързват с нарушения на метаболизма на глюкозата. Обикновено пациентите с чернодробна цироза показват изразена инсулинова резистентност с последваща хиперинсулинемия.

Метформин
Въпреки че досега не е доказана конкретна полза от курса на NAFLD за метформин, ретроспективната оценка на пациенти с напреднало чернодробно заболяване показва поне безопасността на метформин при пациенти с чернодробна цироза; е извън етикета употреба. Zhang X et al. В споменатото ретроспективно проучване се оценяват пациенти с чернодробна цироза от различни етапи, а също и с различна етиология, за да се определи дали терапията с метформин е била прекратена по-рано или метформинът е бил прехвърлен. 7 Този анализ показа, че пациентите, лекувани с метформин, имат по-добра преживяемост, както при пациенти от стадий А и В по Child-Pugh. Като ограничение обаче трябва да се отбележи, че резултатите от проучването може да са били повлияни от пристрастие към лечението, което може да бъде изключено само с перспективен дизайн на изследването.

Пиоглитазон
Докато пиоглитазонът е показал, че е полезен при NAFLD, лекарството е противопоказано при пациенти с нарушена чернодробна функция според информацията за продукта.

DPP-4 инхибитори
Ситуацията с данни също е ограничена за DPP-4 инхибитори; за ситаглиптин, Cui J et al. Демонстрирайте безопасност при пациенти с цироза на етап Child Pugh A. 8-ми

Сулфонилурейни продукти
Употребата на сулфонилурейни продукти при напреднало чернодробно заболяване трябва да се разглежда критично. От една страна, това би довело до по-нататъшно влошаване на хиперинсулинемията; от друга страна, рискът от хипогликемия се увеличава значително, ако бъбречната недостатъчност често е налице едновременно. Съответно, има противопоказание за двете най-често използвани сулфонилурейни продукти гликлазид и глимепирид при тежка чернодробна дисфункция.

SGLT2 инхибитори
Клиничните данни за инхибиторите на SGLT2 също са ограничени; за повечето от тях поради липса на опит изрично не се препоръчва употребата при тежко чернодробно увреждане. Подобно на сулфонилурейните продукти, обаче, тяхната употреба често е противопоказана поради придружаващата бъбречна недостатъчност и се препоръчва предпазливост и в случай на напреднало чернодробно заболяване поради алкохолизъм поради риск от евгликемична кетоацидоза.

GLP-1 рецепторни агонисти
Ако загубата на тегло е желана или приемлива, агонистите на GLP-1 рецепторите могат да се използват и при напреднала чернодробна недостатъчност. Според информацията за продукта, дозата на наличните от нас агонисти на GLP-1 не трябва да се коригира в случай на напреднала нарушена чернодробна функция, въпреки че някои от тях изрично обръщат внимание на липсата на опит в тази ситуация в информацията за продукта.

Заключение
В обобщение, данните за пероралните антидиабетни средства и агонистите на GLP-1 рецепторите при напреднала чернодробна дисфункция са много ограничени. Поради честите и предимно тежки съпътстващи заболявания, различни активни вещества също са забранени, така че инсулиновата терапия е крайно необходима за много от тези пациенти.

ПРАКТИЧЕСКИ СЪВЕТ

При NAFLD пациентите трябва да бъдат посъветвани да променят начина си на живот със средиземноморска диета, упражнения и загуба на тегло. Ако обаче имате напреднало чернодробно заболяване, едва ли можете да избегнете инсулиновата терапия.