АНТИБИОТИЧЕН МОНИТОР - 605 - Юбилеен; корица част 2
E. Presterl
Университетска клиника по вътрешни болести I, Клиника за инфекции и химиотерапия, Медицински университет във Виена
(Ръководител: Унив.-проф. Д-р У. Гранинджър)
Опортюнистичните гъбични инфекции, причинени от видове Candida, отдавна са засегнали не само пациенти с левкемия и трансплантации на костен мозък, но и пациенти с продължителни отделения за интензивно лечение след големи операции и други системни заболявания, които увреждат имунната система. Откриването на Candida не е окончателно, тъй като Candida колонизира кожата и лигавиците. Доказателствата се предоставят от доказателства за култура от иначе стерилен материал (кръвни култури, пункции) и доказателства за инвазивен растеж на материал, получен чрез биопсия. Тъй като това не е възможно за всички пациенти, за диагностика и лечение трябва да се използват и други критерии.
Инвазивните гъбични инфекции при пациенти с намален имунитет са свързани с висока заболеваемост и смъртност. Най-често изолираните патогени са Candida. Инвазивните кандидози не се ограничават само до хематологични пациенти с левкемия и трансплантация на костен мозък. Пациентите, които се нуждаят от многократно инвазивно лечение и дългосрочно интензивно лечение, претърпяват големи операции и други системни заболявания, компрометиращи имунната система, са еднакво склонни към инвазивни гъбични инфекции. Тъй като Candida често колонизира кожата и лигавиците, изолирането от повърхностни зони не е диагностично. За категорична диагноза на инвазивна гъбична инфекция, гъбичките трябва да бъдат изолирани от „съответните“ проби, т.е. обикновено стерилни места (кръв, абсцеси и т.н.) или демонстрация на инвазивен растеж на гъбичките при биопсия. За нещастие, тези процедури не винаги са осъществими при тежко болните пациенти, поради което могат да бъдат включени други критерии за формиране на диагнозата на вероятна или възможна гъбична инфекция, причинена от опортюнистичните патогени Candida, Aspergillus и други гъбички. Тази статия е за диагностиката и клиничното управление, включително противогъбична терапия.
Ако има клинично подозрение въз основа на клинични симптоми, находки от изображения, заедно с основното заболяване на пациента и рискови фактори, трябва да се предприемат диагностични стъпки за потвърждаване на гъбичната инфекция. При съмнение за клинична диагноза се взема материал от подозрителни лезии за микроскопско изследване и култивиране. Тъй като най-често инвазивните микози се причиняват от опортюнистични гъбички (Candida, Aspergillus), които се срещат навсякъде в околната среда или като част от нормалната флора, културните данни от повърхностен, нестерилен материал (цитонамазки, храчки, бронхиални секрети) не са от значение . Това може да се използва само за доказване на колонизация. Ето защо се говори за „подходящ материал“, който преди всичко трябва да е стерилен и да позволява да се направи изявление за инвазивна гъбична инфекция. Съответният материал е кръв, алкохол, аспирация от абсцес или тъкан. Въпреки това, инвазивна микоза може да бъде открита в хистологичния разрез поради гъбични елементи, растящи инвазивно в тъканта. В културата кълновете се поставят върху специални хранителни среди (напр. Глюкозен агар Sabouraud). Поради бавния растеж окончателната оценка се извършва само след 2-3 дни.
Понастоящем не се извършва рутинно определяне на резистентност на всички изолати на Candida поради сложната методология и не е посочено поради ниските нива на резистентност, които, както е установено в скорошно проучване, са около 7% от изследваните щамове Candida (лична комуникация, B. Willinger, Виена).
Фигура 1а: Култура на Candida albicans
Фигура 1б: Candida albicans - микроскопски препарат
Фигура 2: Кандидозен дерматит
Кандидозен езофагит
Кандидозният езофагит е междинна форма на повърхностна микоза и инвазивна микоза, тъй като тежкото заразяване може да нахлуе в лигавицата. Симптомите са гръдна гръдна болка, гадене, загуба на апетит и повръщане. Пациентите отказват да ядат, имат температура и са изсушени. Диагнозата всъщност може да бъде поставена само ендоскопски; ако има орална млечница и съответно предразположение (Таблица 1), тя може да бъде заключена клинично. Обикновено се започва противогъбична парентерална терапия. Ако пациентът не реагира или симптомите се повтарят, е показана езофаго гастроскопия с микологична култура за идентифициране на патогена.
Инвазивна кандидоза (инвазивна кандидоза)
Инвазивните Candida инфекции са или органна микоза, или - много по-често - свързани с кандидемия Катетърни инфекции. Пациентът има треска (пикове на септична треска или субфебрилни температури) въпреки широката антибактериална терапия, общо влошаване, левкоцитоза, увеличаване на протеини в остра фаза, вероятно повърхностни инфекции с Candida. Поради наличието на рискови и предразполагащи фактори (таблици 1 и 2) може да се направи извод за възможна инвазивна гъбична инфекция, ако има съответни симптоми и няма отговор на широкоспектърната антибиотична терапия. Преди започване на антимикотична терапия трябва да се извърши микологично изследване (микроскопия, култура) на съответния материал (кръв, абсцесни точки, ликвор, плеврална течност), евентуално тъканна биопсия с хистологична обработка и/или образни процедури (компютърна томография) за потвърждаване на диагнозата.
Маса 1: Предразполагащи фактори
Таблица 2: Рискови фактори за кандидозни инфекции при пациенти с критични грижи
Таблица 3: Противогъбични лекарства, дозировка за терапия на инвазивни микози