Анти-еритроцитни антитела по време на бременност (anti-RH) - Synevo

Информирамтii общи и препоръки за определяне на антиеритроцитни антитела по време на бременност

Рутинното тестване на антиеритроцитни антитела по време на бременност има следните цели:

идентифициране на Rh D-отрицателни бременни жени, които ще се нуждаят от профилактика с анти-D имуноглобулини;
откриване и идентифициране на антиеритроцитни антитела;
идентифициране на бременности с риск от развитие на хемолитична болест на новороденото и плода (HDFN = хемолитична болест на новороденото и плода);
идентифициране на антиеритроцитни антитела, които могат да бъдат от значение в случай на възможни кръвопреливания 1 .

Призната причина за HDFN е алоимунизацията на майката. Алоимунизацията на майката, наричана още изоимунизация, е патологично състояние, при което имунната система на майката е сенсибилизирана към чужди еритроцитни антигени, стимулиращи производството на IgG антитела. Тези антитела могат да преминат през плацентата и да предизвикат хемолиза на фетални еритроцити, които имат тези антигени, с клинична последица върху плода от анемия с различна тежест, която в краен случай може да доведе до фетален хидропс 2; .

Над 50 антигени на кръвна група могат да причинят алоимунизация на майката и HDFN, но най-честите случаи са свързани с антигени на резус (Rh) система: c, C, D, e, E. Антиген D е най-често инкриминиран при алоимунизации, тъй като за предизвикване на тежка хемолитична анемия. С въвеждането на анти-D имуноглобулинова профилактика, честотата на случаите на HDFN, причинени от алоантитела, разработени срещу D антигена, е намаляла драстично. Въпреки това, анти-D антителата продължават да бъдат водещата причина за HDFN 3. От друга страна, броят на съобщените не-D анти-еритроцитни антитела по време на бременност се е увеличил през последните години поради по-честите кръвопреливания при бременни жени. По този начин в западните страни честотата на откритите по време на бременност антиеритроцитни антитела е 1-2%; ако се вземат предвид само антитела, свързани с HDFN, тези цифри се намаляват до 0,09-0,24% 2 .

Таблицата по-долу представя класификация на антиеритроцитни антитела според тяхната връзка с HDFN 4:

Причините, които могат да причинят алоимунизация при майката, са следните:

анамнеза за кръвопреливане или присаждане на присадки
фето-майчински кръвоизлив (предродилен, интрапатален)
аборт (терапевтичен, спонтанен)
извънматочна бременност
отлепване на плацентата
коремна травма
инвазивни акушерски маневри (биопсия на хорионни ворсинки, амниоцентеза, кордоцентеза, външна цефална версия, ръчно отстраняване на плацентата) 3 .

Сенсибилизация на майката към Rh D антиген се наблюдава при Rh D отрицателни бременни жени, които влизат в контакт с достатъчно голям брой Rh D положителни фетални еритроцити. При първа експозиция/бременност, Rh D-отрицателни индивиди, които ще развият имунен отговор към D антигена на повърхността на феталните еритроцити, временно произвеждат малки титри на IgM антитела, които поради високото си молекулно тегло не могат да преминат през плацентарната бариера и да повлияят на плода. При ново излагане/бременност имунният отговор е бърз, предизвиква се дори при контакт с много малък обем Rh D положителни фетални еритроцити (0,03 ml), генерирайки IgG антитела, които могат да преминат през плацентата и да причинят HDFN 5 .

Около 10% от бременностите сред кавказкото население са несъвместими в Rh системата. Въпреки това, като се има предвид, че рискът от алоимунизация при Rh-отрицателна бременна жена се влияе значително от няколко фактора, по-малко от 20% от несъвместимите Rh D бременности ще доведат до майчина изоимунизация. Тези фактори включват: обемът на фето-майчините кръвоизливи, степента на имунен отговор на майката, свързването на несъвместимост в системата ABO и хомозиготността спрямо феталната хетерозиготност към антигена D. Интересното е, че приблизително 30% от Rh D отрицателните хора няма да станат изоимунизирани при голям обем Rh D положителна кръв („имунологични неотговарящи“) 3 .

Първоначално се счита, че патогенезата на HDFN е еднаква за всички антиеритроцитни антитела. Анти-К антителата обаче са изключение. Изглежда, че те не предизвикват хемолиза на феталните еритроцити, но упражняват ефект на потискане на еритропоезата чрез инхибиране на ранните Kell-положителни еритроидни предшественици. По този начин тя обяснява наличието на фетална анемия без хипербилирубинемия, която характеризира HDFN, свързана с анти-К. Освен това, за разлика от изоимунизациите в Rh системата, акушерската история няма предсказваща стойност за тежестта на заболяването и титърът на антителата не корелира с развитието на HDFN. Алоимунизацията на майката срещу K се осъществява главно чрез несъвместими кръвопреливания 6 .

Клиничните насоки на акушер-гинеколозите в Европа, Австралия и Северна Америка препоръчват да се предлага скрининг за антиеритроцитни антитела на всички бременни жени при първото пренатално посещение (заедно с тестване за антигените на OAB и Rh групата на двойката). Според някои насоки тестовете ще бъдат повторени през 28-та седмица от бременността (независимо от статус D). След 28-та седмица вече не е необходим скрининг за антитела срещу еритроцитите. Ако бъдат идентифицирани клинично значими антитела, те ще бъдат титрирани и титърът ще бъде наблюдаван на всеки 4 седмици до 36-та седмица, след което тестът ще се извършва на всеки 2 седмици до раждането. В случай на анти-К, ще се извърши фенотипът на бащата Kell. Rh D отрицателни бременни жени без анти-D изоимунизация ще получат профилактично лечение с анти-D имуноглобулини между 28 и 30 седмици от бременността и ново приложение през първите 72 часа след раждането (само ако новороденото има Rh D положителен). В допълнение, профилактиката ще се прилага след следните процедури/събития:

биопсия на хорионни вили
амниоцентеза
кордоцентеза
други терапевтични интервенции вътреутробно
предкръвен кръвоизлив
извънматочна бременност
външен главен вариант
коремна травма
фетална смърт вътреутробно
1, 4, 7, 8 .

За скрининга на клинично значими антиеритроцитни антитела е необходимо да се извърши индиректен тест на Кумбс, като се използват еритроцити, за да се експресират на повърхността им следните антигени 7: C, c, D, E, e, K, k, Fy a, Fy b, Jk a, Jk b, S, s, M, N, Le a .

Обучение на пациента - не се изисква предварително обучение; изпращащият лекар/пациенти ще трябва да попълни листа с тестове за антиеритроцитни антитела. От съществено значение е да се запише дали пациентът е получавал анти-D имуноглобулини през последните 8 седмици, тъй като ниският титър на анти-D антителата не може да бъде разграничен между алоимунизация и профилактично приложение 8; 9 .

Събран образец - венозна кръв 9 .

Контейнер за прибиране на реколтата - 1 вакутейнер без добавки или активиращ гел (червена или безцветна капачка) и 1 вакутейнер, съдържащ EDTA като антикоагулант 9 .

Количество прибрано - стига вакуумът да позволява 3 .

Причини за отхвърляне на доказателствата - силно хемолизиран образец 9 .

Необходима е обработка след прибиране на реколтата - серумът и плазмата ще бъдат получени чрез центрофугиране на кръвната проба 9 .

Стабилност на пробата - серумът и плазмата са стабилни за 7 дни при 2-8 ° C 10 .

Метод за определяне - метод на адхезия в твърда фаза, в плочи с кладенци.

Следните стъпки са изпълнени:

скрининг на антиеритроцитни антитела върху 3 вида еритроцити (папаинирани и небоядисани);
идентифициране на антитела върху 8 вида еритроцити, в случай на положителен скрининг.

Използваните еритроцити съдържат следните антигени: D, C, C w, E, c, e, K, k, Kp b, Fya, Fyb, Lu a, Lu b, Jk a, Jk b, Js b, M, N, S, s, Le a, Le b, P1, Xg a, Co a .

титриране на клинично значими антитела към HDFN 9 .

Референтни стойности - отрицателни антиеритроцитни антитела 9 .

Докладване и тълкуване на резултатите

При наличие на положителен скрининг, идентифицираните антитела ще бъдат докладвани в бюлетина за крайните резултати, а в случай на идентифициране на клинично значими антитела за HDFN, тяхното заглавие ще бъде съобщено 9 .

Акушерът ще определи лечението на бременността в зависимост от вида, титъра и динамиката на идентифицираните антиеритроцитни антитела. В случай на антитела срещу К, ще се определи фенотипът на Kell на бащата. Ако е отрицателно, последващото управление ще бъде подобно на това на незасегната задача. Ако обаче е положителен, ще бъдат взети мерки за проследяване на бременност с висок риск от HDFN 7; 8 .

Ако се получи нисък титър на анти-D антитела при пациент, който е получил анти-D профилактика през последните 8 седмици, процедурата ще бъде подобна на тази, ако скринингът е отрицателен (анти-D профилактиката ще продължи). -D) 8 .

Граници и смущения

Тъй като някои антиеритроцитни антитела имат дозов ефект, плътността на антигените, изразени върху еритроцитите, които са произвели изоимунизация (хетерозиготен или хомозиготен статус), трябва да се има предвид при оценката на резултатите. Понякога хетерозиготният статус на еритроцитния антиген може да доведе до развитието на много нисък титър на антитела, които не могат да бъдат открити по настоящите методи. Много рядко HLA антигените, експресирани върху еритроцитите, съдържащи се в работещия реагент, могат да доведат до фалшиво положителни реакции 9 .