Anorexia nervosa или специфична фобия от удавяне

Идентификационни данни

Възраст: 19 години

anorexia

Пол: женски пол

Професия: студент в частен факултет в Букурещ, с профил за контрол на храните, през първата година

Семейно положение: неженен

Период на хоспитализация: 11.03.2016 - 25.03.2016

Причини за хоспитализация

Пациентът представя на Клинична болница по психиатрия „Проф. Д-р Ал. Obregia ", придружен от двамата родители, много притеснен, за симптоматика, състояща се от хранителни разстройства, съответно невъзможност за поглъщане на твърди и полутечни храни, първоначално спорадично, след това постоянно след 15.00, състояние на повишена тъга, постоянен страх, че може да се удави по време на хранене и трудно да заспи.

В караулната стая той показва лека психомоторна тревожност, тъжно настроение, дифузна базална тревожност, раздразнителност и затруднено преглъщане, симптоми, задействани преди два месеца, в реактивен контекст след медийното отразяване на клуб "Колектив" и внезапно утежнени от епизод в който имал чувството, че се дави, около три седмици преди реалната хоспитализация.

Хередоколадален предшественик: несигурно (роднина - сестрата на бабата по бащина линия - се самоуби на 20-годишна възраст поради бременност, в условията, при които не е била омъжена).

Физиологична лична история - менархе на 18-годишна възраст, след лечение с естроген.

Лична история

История на състоянието

Соматично изследване - в нормални граници, с изключение на фини лезии и бледи белези по ръцете и шията, евентуално самонанесени, към които пациентът има избягващо отношение.

Параклинични изследвания

Кръвна картина, биохимия, пролактин - в нормални граници.

ESR = 17 mm/1h (референтен диапазон 6-13 mm/1h).

функция на щитовидната жлеза: T4 = 4.8 µg/dl (референтен диапазон: 4.9-11 µg/dl), останалите стойности (TSH, fT3 - в нормални граници).

Психологически изследвания

По време на хоспитализацията са извършени два психологически прегледа:

1. Пациентът е изследван със следните инструменти: SCID-II интервю за личностни разстройства (DSM-IV-R критерии), опис на хранителни разстройства E.D.I. (Garner, Olmstead, Polivy), FIGS интервю (Family Interview for Genetic Studies, NIMH, 1992); Интервю за SCID-I (DSM-V) (първо, 2014 г.). Информацията е предоставена както от пациентката, така и от нейната майка.

Както инвентаризацията EDI, така и интервюто SCID-I на пациента и майката показват, че нарушеното възприятие на телесния образ и желанието за отслабване поради изкривяване на телесното възприятие (основни критерии за диагностициране на анорексия) никога не са били налице, нито зад три години, нито при настоящата хоспитализация през 2016 г. Резултати от EDI: TH (стремеж към слабост) = 3; BD резултат (недоволство на тялото) = 0.

Липсата на изкривяване на изображението на тялото също е записано в листа за наблюдение за 2016 г.

Пациентът имаше дълго забавяне в началото на цикъла, който настъпи на 17-годишна възраст след лечение с естроген. Той наследи тази характеристика от майка си, която също имаше цикъл на 17-годишна възраст. Няма забавяне в цикъла поради намаляване на телесното тегло.

Вместо това пациентът разпознава моменти на импулсивно хранене в големи количества през последните три години, след институцията за психотропно лечение. При лечение с оланзапин, 5 кг наддават за един месец (от 45 кг до 50 кг; претегляне в нашето отделение). Висока е 1,62 м. В момента яде много въглехидрати, особено шоколад. Ядеше само големи количества полента със сирене в продължение на 6 месеца.

Личностна структура: Пациентът има a демонстративно разстройство на личността изразено със следните характеристики:

2. Психометричното изследване показва когнитивна ефективност на нивото на горната норма (W.A.I.S.: IQ = 118); в мнемоничната и просексичната равнина има лек спад в производителността, което засяга главно фиксиращата функция и способността за концентрация; появата на кривата на активност означава лека умора. Личност с подчертани тенденции на зависимост и емоционална нестабилност. Въпросникът W-M представя патологични нива във факторите: депресия и хипохондрия, тревожност, нестабилност и обсесивно-фобийни тенденции.

Проективно (Rorschach, Szondi, Luscher), има интензивна базална тревожност, възможни проблеми с половата идентичност, любими защитни механизми: репресия, прожекция и отричане на потребностите от зависимост, като страничен ефект замъгляването на способността за самоанализ.

Психиатричен преглед при постъпване

Забележки: Пациент в болнично облекло, спретнат, подходяща хигиена. Тих, съзнателен, кооперативен, автомобилен и алопсихичен TSO. Психовизуален контакт, лесен за установяване и поддържане по време на интервюто.

Памет: Няма откриваеми нарушения на паметта.

Внимателен: Доброволна хиперпротезиране, без откриваеми нарушения на паметта по време на прегледа.

Възприемане: Той отрича перцептивни нарушения на собственото си тяло: „Не искам да отслабвам, осъзнавам, че съм твърде слаб, но просто не мога да ям.“ Той отрича качествените перцептивни нарушения с психотична интензивност по време на прегледа.

Мислене: Ускорен ритъм и идеовербален поток, речево налягане, тахипсия. Спонтанна настояща реч, съсредоточена върху здравни проблеми, леко обстоятелствена; доминиращи идеи, в които преобладава страхът от смъртта: „Страхувам се, че няма да се удавя, затова се чувствам така, сякаш не мога да поглъщам твърда храна, а след 15.00-16.00 не мога да ям нищо, мога да пия вода, в миналото не мога Не пия вода. "

Настроение: Отбелязано безпокойство.

инстинкти: Много намален апетит. Без автолитична идея. Сексуалност: късно менархе, няма интимни отношения до датата на хоспитализация и не изглежда загрижен по този въпрос.

Нитрален ритъм: Пробуждащо се безсъние.

Познаване на заболяванията: Той смята, че страда от психично разстройство, а именно анорексия.

Полезно представяне (академично и семейно): Задържане; социално: без интеграция в група приятели.

Положителна диагноза: Потвърждавайки клиничните и параклиничните данни, положителната диагноза, според DSM-IV-TR, е специфична фобия от удавяне, присадена върху личностна структура от хистрионен тип.

Подкрепа на положителната диагноза съгласно DSM IV-TR

  • Критерий А: Отбелязан, постоянен и прекомерен страх, предизвикан от очакването, че може да се удави (умре), ако яде твърди и понякога течни храни.
  • Критерий Б: Пациентът е изпитвал панически атаки по време на експозиция (и преди хоспитализация и започване на лечението) след излагане на фобиен стимул.
  • Критерий С: Пациентът признава, че страхът от удавяне е прекомерен.
  • Критерий D: Беше избегната фобийната ситуация (не яжте твърди храни - в миналото дори течности - след 15.00; от 7-годишна възраст той спря да яде пиле и риба от страх, че може да се удави с кости).
  • Критерий Е: Разстройството пречи на социалното функциониране; пациентът не е имал група приятели, не е имал интимни отношения.
  • Критерий F: Разстройството се развива от 7-годишна възраст поради фобия от удавяне с кости (преставане да яде пиле и риба), с периодична еволюция до 17-годишна възраст, когато той е направил първата си психиатрична хоспитализация.
  • Критерий G: Разстройството не е по-добре обяснено със социална фобия (без страх да не бъдете забелязани от другите по време на хранене), обсесивно-компулсивно разстройство (без обсесии или компулсии), посттравматично стресово разстройство, нервна анорексия или булимия.

Диференциална диагноза

1. Анорексия нервна: Отказ от - поддържане на минимално нормално тегло за неговата възраст и ръст, свързано с интензивен страх да не напълнее или да не напълнее, дори ако е с поднормено тегло (с драстични, самоналожени диетични ограничения) и нарушаване на това как възприема се тежестта или конформацията на собственото тяло; В този случай психиатричният клиничен преглед и психологичният преглед изключват това разстройство.

2. Соматизационно разстройство: История на множество соматични оплаквания (с най-малко четири симптома на болка, два стомашно-чревни симптома, един сексуален симптом и един псевдоневрологичен симптом), започващи преди 30-годишна възраст, които се проявяват в продължение на много години и водят до търсенето на лечение или значително влошаване на социалните, професионалните или други важни области на функциониране и които не могат да бъдат напълно обяснени от известно общо медицинско състояние или от преките ефекти на дадено вещество; пациентът не отговаря на всички критерии, необходими за диагностика.

3. Конверсивно разстройствосложно или дисоциативни от психогенен произход, с различни соматични прояви, чрез нарушения на физическите функции, които обикновено са под доброволен контрол, както и загуба на усещания. Загубата на офис е доказан израз на конфликт и емоционални нужди.

4. Хипохондрично разстройство: безпокойство относно наличието или дори наличие на тежко заболяване, основано на погрешно тълкуване на телесни симптоми, безпокойство, което продължава, въпреки правилната медицинска оценка и застраховка за противното; вярата не е с налудна интензивност (както при налудното разстройство, от соматичен тип) и не се ограничава до заетост, ограничена до аспекта (както при телесното дисморфично разстройство); пациентът няма патологичното убеждение, че страда от тежко състояние, но се страхува от удавяне (от смърт).

5. Обсесивно-компулсивно разстройство: наличието на повтарящи се натрапчиви мании (идеи, образи, размишления, импулси, мисли) или компулсии (повтарящи се модели на поведение, които човекът се чувства принуден да изпълнява в отговор на една мания), които причиняват значително страдание и отнемат много време; безпокойството се появява, когато се опитвате да се противопоставите на мании/принуди; В този случай пациентът има натрапчиви тенденции, като често го хващат да брои калориите, съдържащи се в храната, като тези опасения се обясняват с любопитство, като се има предвид, че той изучава точно тази област в колежа, но и защото е завършил гимназия, последвана от гимназия. няколко души в семейството.

6. Други тревожни разстройства: състоянието на пациента не се обяснява по-добре със социалната фобия (ирационален страх от публични ситуации, включително избягване на хранене на обществено място, което се основава на страхове от негативни оценки от другите, а не страх от задушаване/удавяне), посттравматично стресово разстройство (преживяване на травматично събитие, преживявано упорито чрез повтарящи се и натрапчиви болезнени спомени за събитието - образи, мисли, възприятия, повтарящи се обезпокояващи сънища за събитието и усещането, че травмиращото събитие може да се повтори; случай, симптомите не са започнали след извънредно стресиращо събитие, не преживяват събитието в сънища или мисли и не показват ретроспекции).

7. Общи медицински състояния и употреба на вещества: обезсилено от анамнеза, клиничен преглед и параклинични изследвания.

8. Фактическо разстройство: пациентът не произвежда умишлено симптоми, за да поеме ролята на пациента.

9. Симулация: пациентът не произвежда доброволно симптомите, за да постигне цел.

Лечение:

1. Фармакологично лечение:

  • от текущия епизод
  • поддържане и профилактика

2. Психотерапия

Лечение на настоящия епизод

През първите три дни от хоспитализацията той получи лечение с: кветиапин 100 mg, есциталопрам 5 mg и лоразепам 1,5 mg/ден; пациентът е бил спокоен, сътрудничил е, имал е периоди на безпокойство и е имал постоянни затруднения при преглъщане, включително.

На четвъртия ден от хоспитализацията беше поискана стая за охрана. При консултацията, проведена в караулната стая, пациентът е бил в съзнание, съдействал е с множество соматоформни обвинения, заявявайки: „Излязох навън и почувствах слабост в краката и болки по цялото тяло. Мисля, че изпаднах в паника. " Приложени са лоразепам 1 mg и валпроева киселина и соли от 300 mg.

На шестия ден от хоспитализацията пациентът стана неспокоен, обвинявайки невъзможността за поглъщане на течности и перорално лечение, настоявайки за прилагане на инфузия или инжекционно лечение i.m; утвърдително, през предходната нощ той представи състояние на тревожност, с парестезии на горните крайници: „Събудих се около 1 през нощта и мисля, че имах паническа атака, треперех и имах ужилвания. След това заспах и се събудих на сутринта. Чувствах се много добре със Zyprexa за 1 година. " В този момент продължава невъзможността за поглъщане на твърда храна.

Решено е да се промени режимът, с изключение на кветиапин и инжектиране на оланзапин 1 ампула/ден в продължение на 3 дни, увеличаване на есциталопрам до 10 mg и поддържане на лоразепам.

По време на приложението на оланзапин в инжекционна форма пациентът е бил спокоен, няма повече периоди на тревожност, след което е решено да се премине към диспергиращ се в устата оланзапин в доза от 10 mg/ден. При този режим на лечение пациентът възобновява диетата си както за течности, така и за твърди вещества.

Изписана е 7 дни след установяване на окончателния график на лечение.

След изписването пациентът се представя за периодични преоценки, поддържайки благосъстояние, с наддаване на тегло от 5 кг за месец, като се обявява за доволна от начина, по който изглежда и се развива.

Поддържащо лечение и профилактика на рецидиви

Поради риска този пациент (с прекомерни проблеми с храната и обсесивно-компулсивно разстройство) да развие хранително разстройство, като булимия или анорексия, тя избра да намали до степен на изключване психотропните лекарства и да се съсредоточи върху някаква форма на психотерапия. когнитивно-поведенчески тип.

Психотерапия

Данните от литературата предполагат съществуването на ефективен терапевтичен отговор на когнитивно-поведенческата терапия при специфична удавяща се фобия, подобна на други фобии.

Еволюция

Поради историята на многократни изследвания на пациента до тази възраст, тя остава в риск от развитие на психични разстройства, като нервна булимия и соматизиращо разстройство. Пациентът ще се нуждае от допълнителни психологически изследвания, с оценка на половата идентичност, на възможни психотравми в детска възраст, следователно необходимостта от специфичен психотерапевтичен подход.

Прогностични фактори

  • положителен: възобнови предишните си хобита, като имаше множество дейности в областта на футбола (посещение на шоута, интервюта); представи и успешно издържа изпитите на сесията; има планове за бъдещето, по отношение на откриването на ресторант и записването във втори колеж.
  • отрицателен: прекомерни проблеми с храната, появата на фобия в детска възраст, с периодична еволюция, наличие на хистрионно разстройство на личността, обсесивни тенденции, възможни проблеми, свързани с половата идентичност.

Особеността на случая

Много клиницисти, при по-повърхностен поглед върху симптомите, биха се изкушили да диагностицират пациента с хранително разстройство (като анорексия или булимия нервоза) и да започнат психотропно лечение с невролептици. Този подход би изложил пациента на по-висок риск от развитие на хранително разстройство, предвид прекомерната храна и хранителни проблеми, както и метаболитния профил на страничните ефекти на повечето невролептици (повишен апетит, с вторично наддаване на тегло). По този начин беше решено постепенно да се изключат невролептиците от терапевтичната схема, с ориентация към форма на психотерапия.