Аномалии във функцията на тестисите при възрастни

Нарушения на функцията на тестисите се определят като провал на тестисите да произвеждат андрогени, сперма или и двете. Въпреки че състоянието е доста често сред популацията, точното му разпространение е несигурно.

Производството на тестостерон намалява с напредване на възрастта: 20% от мъжете над 60 и 30-40% от тези над 80 имат субнормални нива на серумен тестостерон за млад индивид. Този очевиден физиологичен спад в циркулиращия тестостерон е включен като честота при трайни нарушения на оста хипоталамус-хипофиза-гонада. Те включват състояния на преходен дефицит с остри патологични стресове хирургия и миокарден инфаркт и хронични дефицити, свързани с тежки състояния като рак или СПИН. (4)

Мъжко безплодие вероятно е отговорен за една трета от 15% от двойките, които не могат да се размножават в една година на незащитена сексуална активност. Повечето от тези случаи, свързани с мъже, са резултат намалена, липсваща или патологична сперматогенеза. В допълнение към необичайното производство на сперма, трябва да се имат предвид и други условия, включително:

обструктивна дуктална болест
епидидимна враждебност
имунни нарушения
еректилни или еякулаторни дисфункции.

Тъй като комбинираното безплодие при мъже и жени е често срещано, и двамата партньори трябва да бъдат медицински оценени. (6)

Функции на тестисите

Основните функции на тестисите са сперматогенеза и производство на андроген. И двете функции се влияят от гонадотропните хормони, произвеждани от предната част на хипофизата. Лутеинизиращ хормон причинява освобождаването на тестостерон. Необходими са тестостерон и тестостерон хормон фоликул стимулиращ. Проучванията показват, че ниските нива на естроген могат да променят сперматогенезата до безплодие. (2)

Патофизиологичен механизъм

Циркулиращ тестостерон е най-свързан с протеините (най-големият протеин е глобулинът, носещ полови хормони-SHBG) и само 2% от хормона, циркулиращ свободен биологично активен или като свободна серумна фракция. Чернодробното производство на SHBG се увеличава с възрастта и в хипертиреоидизъм и намалява в хиперинсулинемични състояния (затлъстяване и диабет тип 2), така че нивата на свободен тестостерон не винаги могат да съответстват на общите стойности. Биологичните ефекти на тестостерона могат да бъдат медиирани директно от тестостерона или чрез неговите метаболити: 5 алфа-дихидротестостерон или естрадиол.
Мъжки хипогонадизъм причинено е от първично заболяване на тестисите или вторично до хипоталамо-хипопитуитарна дисфункция. Може да има и комбинирани патологии. (1)

Основните основни причини за нарушения на функциите на тестисите включват:

Синдром на Klinefelter, вродена анорексия, токсини: алкохол, тежки метали
орхит, травма, инфаркт на тестисите, стареене.

Основното вторични причини на аномалиите на функцията на тестисите включват:

пубертетно забавяне, вроден или придобит хипогонадотропизъм
изолирано или комбинирано заболяване на хипофизата
лезии, заемащи пространство на хипофизата или хипоталамуса
хиперпролактинемия сама по себе си, инфилтративни, инфекциозни заболявания
супресия, сексуални стероиди, аналози на гонадотропин-освобождаващ хормон.

сперматогенеза

Процесът на сперматогенеза е много чувствителен към колебанията в околната среда, особено хормонални и температурни. За процеса е необходим тестостерон. Тестисите са разположени извън тялото в скротума, за да поддържат оптималната температура с два градуса по Целзий под телесната температура. Хранителни дефицити (витамини В, Е и А), анаболни стероиди, тежки метали, радиация, диоксин, алкохол и инфекции ще повлияе на скоростта на сперматогенезата. Излагане на пестициди засяга и сперматогенезата. (4)

Знаци и симптоми

Симптоматология през детството:

Непониженият тестис може да е ранна проява на анормална функция на тестисите. Нормално оформен, но хипотрофичен пенис може да е индикация за дисфункция на оста хипоталамус-хипофиза-гонада.

Симптоматология по време на пубертета:

Забавянето, спирането или липсата на растеж на тестисите или развитието на вторични полови белези са признаци на пубертетни нарушения. Скелетните пропорции могат да бъдат необичайни, с разлика от повече от 5 cm между височината и обиколката и между размерите на срамния под и височината на пубиса.

Симптоматология в зряла възраст:

Проявите при възрастни обикновено са по-фини. Вероятно незначителният принос на надбъбречни андрогени може да замести дефицита на тестисите, след като целевите тъкани са се развили достатъчно. Излишък от пролактин, дефицит на тестостерон или и двете могат да причинят при мъжете ниско либидо и дисфункция еректилна. Откриването на хиперпролактинемия или дефицит на тестостерон или и двете при пациенти с тези симптоми обикновено е малко, под 5%.

Първата проява на аномалии на тестикуларната функция може да е следствие от заемащи пространство лезии, интраселе или парасела лезии, проявява се с: главоболие, битемпорална хемианопия или екстраокуларна мускулна парализа. Галакторея като проява на хиперпролактинемия е рядка. остеопороза необясними или лека анемия понякога са индикации за хипогонадизъм.

Някои състояния, често свързани с нарушения на функцията на тестисите, включват:

стареене, кахексия при рак, употреба на кортикостероиди
хронични заболявания (диабет, СПИН, хронична бъбречна недостатъчност, ревматоиден артрит). (5)

Диагностична

Поради добре известната дневна скорост на серумния тестостерон, който изглежда се губи с възрастта 30% или по-висока в 8 часа сутринта, стойността на тестостерона трябва да се определи в ранните сутрешни часове. Нормалните стойности варират в различните лаборатории. Въпреки че стойността за младите мъже варира между 300-1000 ng/dl, най-ниската отчетена граница е 220 ng/dl. Като цяло стойностите под 250-220 ng/dl са очевидно ниски за повечето лаборатории. Тъй като остър стрес може да причини преходен спад на тестостерона, сутрин ще бъде взета кръвна проба. Измерването на свободния тестостерон може да донесе друга информация. Например, свободният тестостерон може да бъде по-нисък от общия в резултат на стареенето и увеличен при хора с инсулинова резистентност, като затлъстяване. Фоликулостимулиращ хормон, лутеинизиращ хормон и пролактин трябва да бъде решен, за да помогне за откриването на причината за дефицит на тестостерон. (2)

Ако нивото гонадотропин не се повишава, въпреки субнормалните нива на тестостерон, функцията на предната част на хипофизата трябва да бъде оценена чрез измерване свободен тироксин и тиреоид стимулиращ хормон, както и проверка на нивото кортизол сутрин.

Проучване на ядрено-магнитен резонанс на мозъка и турското седло има диагностична стойност. Изключение от тази препоръка е болестното затлъстяване, при което свободният и общият тестостерон обикновено са ниски, а нивата на гонадотропин не са високи. Хиперпролактинемията, дори в малка степен, може също да показва ЯМР, поради намесата на хипоталамо-хипофизарния кръвен поток през заемащи и компресиращи лезии пространство, което води до прекратяване на инхибиторното влияние на хипоталамусния допамин и причинява умерена хиперпролактинемия.

Той ще изпълнява a анализ на сперматозоиди когато плодовитостта е несигурна. (3)

Лечение

Допълнителна терапия с андроген

Тази хормонална добавка се прави с наличните тестостеронови препарати. Тестостероновите естери се прилагат от интрамускулно инжектиране на всеки две седмици в доза от 200 mg при възрастни. Редовна доза за трансдермални или перорални препарати причинява системна абсорбция от 2,5-10 mg на ден. Ако е избрано парентерален път, пациентите могат да бъдат обучени да си инжектират сами. Основният недостатък на този път е, че тестостеронът има високи нормални или свръхнормални нива на 2-4 дни и ниско нормални или под границата преди следващото инжектиране. Общото благосъстояние, поведение и либидо може да варира в зависимост от пациента.

Дозите могат да бъдат коригирани до средно нормално ниво (400-600 ng/dl) след една седмица или до долната граница (250-350 ng/dl) преди следващото инжектиране след две седмици. Стойността е стабилна през първите дни или седмици чрез транскутанно или перорално приложение. Въпреки че сравнимите нива на тестостерон се постигат чрез използването на кожни препарати, кожните реакции към приложението са по-чести при използване на гел пластира. Пероралните препарати също са трудни за пациентите. Алкилираните орални андрогени трябва да се разглеждат като потенциални хепатотоксичен и не трябва да се използва. (6)

Медицинско наблюдение

В допълнение към редовните нива на тестостерон, трябва да се следят нивата на простатата и хемоглобина и хематокрита.

Скрининг на простатата:
на специфичен за простатата антиген (PSA) трябва да се провери на 3, 6 и 12 месеца. Ако пациентът наистина е хипогонадичен, ще се очаква повишаване на стойностите след 3-месечно лечение. Увеличаването на PSA с повече от 1 ng/ml годишно би било признак за неопластичен риск. Ректален преглед ще бъде извършен на 3, 6 месеца и една година след терапията. Ако е посочено, се препоръчва урологична оценка.

Нива на хемоглобин и хематокрит:
Хемоглобинът и хематокритът трябва да се проверяват редовно. Очаква се повишаване на стойностите им, но стойност над 17,5 g/dl за хемоглобин и хематокрит над 55% или и двете, предполага прекомерно лечение, случайни злоупотреби. По-високи увеличения са склонни да се наблюдават при интрамускулен път в сравнение с трансдермалните препарати. Ако корекцията на дозата не реши проблема, ще се търси друга етиология. (4)

Противопоказания за терапия с добавки на мъжки хормон:

рак на гърдата, рак на простатата, тежка простатна хиперплазия
анормален дигитален ректален преглед, високи нива на PSA, възраст над 80 години
психопатология, сънна апнея, хиперкоагулация, полицитемия.

Не са провеждани дългосрочни проучвания при големи групи пациенти, млади или стари, така че е необходимо да се идентифицират потенциалните рискове и ползи.

Ползите от мъжката хормонална терапия:
При истински хипогонадични мъже приложението на тестостерон може да подобри симптомите: сексуална функция, когнитивна функция и мускулна сила.

Потенциални ползи от терапията с тестостерон:

телесен състав (увеличаване на телесното тегло, намаляване на мастната тъкан)
кости (повишена костна плътност)
поведение, благосъстояние, сексуална функция, когнитивна функция
мускулна сила, физическа функция. (1)

Рисковете от мъжка хормонална терапия:
Няма данни за увеличаване на честотата рак на простатата чрез тази терапия. Съществува риск от въздействие върху развитието на a окултни новообразувания изчислено да присъства при над 50% от мъжете над 50-годишна възраст. От друга страна, не се препоръчва профилактична кастрация за предотвратяване на рак на простатата, така че не трябва да се избягва добавянето на тестостерон при мъже хипогонади. Въпреки че има рискове от влошаване доброкачествена простатна хиперплазия, това се отнася само за тежки случаи. Проучване при мъже в напреднала възраст предполага облекчаване на симптомите на простатна хиперплазия, макар и статистически незначително и по неизвестен механизъм.

Хормонална терапия при възрастни мъже:
Стареенето е специален случай. Има спад в производството на тестостерон при по-възрастни, иначе здрави мъже. Проблемът е дали тези хормонални промени са нормални и физиологични или трябва да се считат за патологични, изискващи терапия. Това е ситуация, аналогична на дилемата за хормонално добавяне на жени в менопауза, въпреки че в тази група хормоналният дефицит е по-внезапен и симптоматичен. (2)