Анемия и преоценка на управлението на кръвта при различни показания
Аапро, Мати; фон Хелинг, Стефан; Йелкман, Волфганг; Линк, Хартмут; Meybohm, Patrick; Зайлер, Сабине; Захаровски, Кай
Насоките подкрепят използването на стимулиращи еритропоезата вещества при пациенти с рак, получаващи химиотерапия. Въпреки това препоръките рядко се спазват.
Анемията обикновено не е независимо заболяване, а симптом на многофакторния генезис, който може да се наблюдава във всички медицински дисциплини. По-конкретно, под анемия се разбира намалена концентрация на хемоглобин (Hb) в кръвта или намален хематокрит (Hk).
Според дефиницията на Световната здравна организация (СЗО) анемията е налице, ако концентрация на хемоглобин (Hb стойност) от 13 g/dl (8,07 mmol/l) при мъжете и 12 g/dl (7,45 mmol/l) при жените l) е по-долу (1).
В до 80% от случаите дефицитът на желязо е причина за анемия (2).
Смята се, че около 600 милиона души по света имат дефицит на желязо. В Европа разпространението е 5–10%, при жените в детеродна възраст около 20% (2).
Анемията може да има сериозни последици за онкологични и кардиологични пациенти (особено тези със сърдечна недостатъчност), но също така и за пациенти, които трябва да бъдат подложени на операция или интервенция. Трябва да се определи етиологично и в идеалния случай да се подложи на опит за лечение. Корекцията на анемията трябва да се основава на концепция за мултимодално управление на кръвта на пациента (PBM), основана на доказателства, която се основава на рационална индикация за избор на терапия.
По принцип терапията се основава на съответната етиология на анемията. Следователно, когато е възможно, първо трябва да се определи и лекува причината за анемията.
При симптоматични пациенти с тежка анемия (стойност на Hk или Hb (4.35–4.97 mmol/l), опакованите червени клетки (RBC) трябва да се преливат (3).
Освен това се предлагат стимулиращи еритропоезата вещества (ESA) за лечение срещу анемия. Техните области на приложение са в съответствие със съответната техническа информация на препаратите:
- симптоматична анемия при хронична бъбречна недостатъчност (бъбречна анемия) и
- симптоматична анемия и намаляване на необходимостта от трансфузия при онкологични пациенти, получаващи химиотерапия.
При терапия с анемия трябва да се вземе предвид възможният дефицит на желязо като причина за анемията, което е особено често при пациенти с тумор (4). Пероралното приложение на желязо не е много ефективно, тъй като при пациенти с рак субклиничната или дори клинично установима възпалителна ситуация често води до активиране на производството на протеини с остра фаза и по този начин и на хепцидин, което следователно значително увеличава абсорбцията на желязо в дванадесетопръстника и освобождаването на желязо от запасите на желязо нарушен (функционален дефицит на желязо). Това блокиране може да бъде прекъснато терапевтично предимно чрез прилагане (високи дози) на интравенозно желязо (IV желязо) (5).
За да се отстрани функционален дефицит на желязо при анемия, ESA терапията може да се комбинира с интравенозно приложение на желязо (6).
Ползите от IV желязо при функционален дефицит на желязо трябва да се преценят спрямо потенциалните рискове, като ниския риск от анафилактична реакция или много ниския риск от претоварване с желязо (6).
Симптоматичната анемия е усложнение, което се среща често при пациенти с рак (6). Причината за това може да бъде както самата туморна болест, така и нейната терапия, при което разпространението зависи от вида и стадия на тумора. Анемията се среща особено често при пациенти с рак на белия дроб (71%) и гинекологични тумори (65%) (7).
Около половината от пациентите с рак с нехематологично заболяване, които получават химиотерапия или лъчетерапия, страдат от анемия. Това е предимно леко, рядко е трудно.
Според насоките на Европейското общество по медицинска онкология (ESMO) анемията не само има отрицателен ефект върху качеството на живот, но е и важен фактор за свързаната с тумора умора и се счита за отрицателен прогностичен фактор за цялостната преживяемост при повечето видове рак (7).
Дискусията за безопасността на ESA и трансфузиите играе централна роля при индивидуалния избор на терапия при лечението на тумор или анемия, свързана с туморна терапия. И двете водят до увеличаване на тромбоемболичните събития.
В миналото повишената смъртност и рискът от прогресия на тумора са били обсъждани при терапия на анемия с ESA при пациенти с тумор, когато техните стойности на Hb са повишени до> 12 g/dl (7,45 mmol/l). Като цяло обаче данните за тези нежелани реакции са противоречиви.
Вече са на разположение резултати от проучвания, които показват, че ползата от прилагането на ESA надвишава риска и прогресията на тумора не се увеличава, ако ESA се използват в съответствие с германските и международните насоки за лечение на анемия, причинена от химиотерапия (Фигура 1) (6–9).
Рисковете, свързани с приложението на ЕК, включват повишена смъртност и честота на усложнения и по-висока честота на рецидив на тумора (вж. По-долу: еритроцитни концентрати) (10–13).
Доказано е, че употребата на ESA намалява броя на необходимите кръвопреливания: При пациенти със стойност на Hb ≤ 10 g/dl (≤ 6,21 mmol/l) се дава средно с един еритроцитен концентрат (EK) по-малко (6).
Доказано е, че лечението с ESA подобрява качеството на живот на пациенти с анемия, предизвикана от химиотерапия (6).
Мета-анализ на 4615 пациенти с тумор показва, че няма разлика в общата преживяемост, ако ESA се използват правилно в съответствие с одобрението (т.е. при пациенти с анемия, предизвикана от химиотерапия и стойност на Hb ≤ 10 g/dl (≤ 6,21 mmol/l), че клиничните симптоми на пациентите са се подобрили (съотношение на шансовете на Пето 0,99; 95% ДИ 0,89–1,10; p = 0,84) (6).
Друг мета-анализ също показва, че не се очаква прогресия на тумора от прилагането на ESA (14). Въпреки това, поради различния дизайн на изследванията, включени в мета-анализа, данните в момента са недостатъчни.
Установено е повишаване на степента на отговор, когато туморните пациенти с анемия са били лекувани с IV желязо и ESA (15–21). Това наблюдение е важно, тъй като между 30% и 50% от туморните пациенти с анемия, предизвикана от химиотерапия, не реагират адекватно само на ESA терапия (22).
За комбинираната терапия на ESA и IV желязо също е демонстрирана по-ниска нужда от трансфузия и консумация на ESA и подобряване на качеството на живот на пациентите (23).
Като цяло резултатите от проучването подчертават, че ЕНС, когато се използват по подходящ начин в онкологията за лечение на анемия, предизвикана от химиотерапия, са от голямо значение и че профилът им риск-полза трябва да бъде преоценен.
В момента препоръките за насоки за наемане на терапия с ESA при туморни пациенти не се спазват достатъчно на практика. Както показва анализът на данните от 3 регистъра за анемия, прилагането на трансфузии за лечение на анемия се е увеличило значително в миналото в сравнение с употребата на ESA (24) - въпреки че мета-анализът не показва повишен риск от смъртност при пациенти с Hb -Целена стойност от 57 преливани ЕК на 1000 жители, Германия е световен лидер в консумацията на кръвни продукти. Например в Холандия се преливат само 34 ЕК на 1000 население, 36 във Великобритания и 42 в Норвегия (26). Има важни причини за намаляване на тази висока консумация на ЕК:
Вероятността от заразяване с ХИВ е по-малка от 1: 4 милиона благодарение на използването на високочувствителни процедури за предтрансфузионно изследване. Възможните рискове и странични ефекти от приложението на ЕК включват хемолитични и имунологично медиирани трансфузионни реакции, обемно претоварване, трансфузионна хемосидероза, трансфузионни грешки и имуносупресия с нови инфекции и прогресия на тумора.
Повишена (дългосрочна) смъртност, по-висок процент на усложнения (тромбоемболични събития, бъбречна недостатъчност) и по-висок процент на рецидив на тумора също са описани при трансфузирани пациенти (10–13).
Следователно кръвта трябва да се разглежда като лекарство с ясна индикация и съответен спектър от странични ефекти и следователно трябва да се използва в съответствие с указанията, рационално и никога без критика.
Освен това трябва да се вземат предвид разходите за доставки на кръв и тяхната все по-оскъдна наличност (27).
Независимо от това в ежедневната клинична практика има голяма нужда от антианестетична терапия, наред с другото, защото предоперативната анемия е независим и независим рисков фактор за възникване на следоперативни усложнения и повишена следоперативна смъртност (28).
30-дневният риск от смъртност при пациенти без кардиохирургия с лека анемия (Hb стойности 9–12 g/dl [5,59–7,45 mmol/l]) се увеличава до 3,5% и при тежка анемия ( Стойности на Hb до 10,2% в сравнение с пациенти без анамнеза с 0,8% (Фигура 2) .
Следователно нелекуваната (но лечима) анемия трябва да се разглежда като противопоказание за избираема процедура.
В ежедневната клинична практика обаче диагнозата анемия рядко води до навременен опит за терапия или до отлагане на планова операция след коригиране на анемията (29, 30).
Управление на кръвта на пациента
От възможните проблеми и предизвикателства на трансфузионната терапия, от една страна, и преоценката на ESA и IV терапия с желязо, от друга страна, съществува значителна необходимост от действия по отношение на терапията на анемията и управлението на кръвта.
Мултидисциплинарното управление на кръвта на пациента (PBM), чието прилагане се изисква от СЗО от 2011 г. (26), предлага възможно решение. PBM е интердисциплинарна концепция за диагностика и терапия, която се използва за повишаване на безопасността на пациентите, като се вземат предвид най-новите медицински познания.
PBM почива на 3 мултидисциплинарни стълба, които обединяват мерки, основани на доказателства (31):
- Първият стълб включва ранното откриване и лечение на анемия съгласно дефиницията на СЗО преди планова операция с голяма вероятност за трансфузия (> 10%).
- Вторият стълб се отнася до мерки за минимизиране на загубата на кръв и засиленото използване на мерки, които спестяват кръв от други източници.
- Третият стълб обобщава рационалното използване на кръвните резерви в съответствие с насоките на напречното сечение на Германската медицинска асоциация за терапия с кръвни съставки и плазмени производни (3).
Проектирането и изпълнението на PBM се извършва най-добре от интердисциплинарни екипи, които първо трябва да анализират и оптимизират структурите на снабдяване, за да защитят и укрепят ресурсите на пациента (31). Резултатите от проспективно многоцентрово кохортно проучване с почти 130 000 хирургични пациенти (32) показват, че концепцията за PBM се е доказала и е безопасна на практика Средно относително със 17% (стр
Д-р мед. Мати Аапро
Прив.-Доз. Д-р Д-р мед. Стефан фон Хелинг
Професор доктор. мед. Волфганг Йелкман
Професор доктор. мед. Връзка Хартмут
Професор доктор. мед. Патрик Мейбом
Унив.-проф. Д-р Д-р Кай Захаровски
Клиника по анестезиология, интензивно лечение и болколечение
Конфликт на интереси: Авторите посочват следните консултантски такси:
Д-р Aapro от Teva, Vifor, Amgen, Sandoz, Hexal; PD Dr. фон Хелинг фон Вифор и Амген; Проф. Jelkmann от Amgen, Roche, Pfizer, Sandoz, Hexal, Medice, Teva, Janssen-Cilag; Проф. Линк фон Амген и Хексал; Г-жа Зайлер от Хексал; Проф. Захаровски от AIT Виена, Б. Браун, Биотест, CSL Беринг, Фрезениус Каби, Хемонетика, Хексал, Масимо инт., Вифор; Лекции на проф. Meybohm от CSL Behring, Pharmacosmos, Vifor, Fresenius Kabi, B. Braun, Ferring, Hexal.
Литература в Интернет:
www.aerzteblatt.de/lit4817
Читателски коментари
За да можете да коментирате статии, новини или блогове, трябва да сте регистрирани. Ако вече сте регистрирани за бюлетина или пазара на труда, можете да се регистрирате тук директно.