Андрогени, мъжко стареене и гинекомастия Урофранс
Гинекомастията е нетуморна хиперплазия на млечната жлеза. Обикновено засяга и двете гърди, но все пак може да бъде унитален. Това, което може да изглежда парадоксално, особено когато трябва да се запази ендокринната етиология, вероятно се обяснява с разликите в чувствителността на рецепторите, присъстващи в гръдната тъкан [5, 19, 26].
Режимът на откриване е много променлив. Това може да е случайно откритие при клиничен преглед или, напротив, самата причина за консултацията поради обема или дискомфорта или дори болката.
В неонаталния период гинекомастията е честа и се обяснява с трансплацентарното преминаване на естроген. Възможната му поява в пубертета съответства на започването на стероидогенеза. При възрастните мъже има пикова честота между 50 и 80 години, при която са засегнати три четвърти от населението. Произходът на тези гинекомастии често е смесен, но андрогенният дефицит е най-честата причина при мъжете в напреднала възраст.
I. АНАТОМО-ПАТОЛОГИЯ
Това е галактофорна и конюнктивна пролиферация от естрогенен тип, без ацини, но с очертания на псевдо-лобули. Пропорцията между епителната тъкан и съединителната тъкан зависи от продължителността на гинекомастията.Три анатомопатологични типа са описани в класификацията на Уилямс [24, 28]:
- Тип 1 съответства на флориден аспект, доста типичен за естрогенната терапия. Хиперплазията на каналите е заобиколена концентрично от доста хлабава и оточна съединителна тъкан, където колагеновите влакна са рядкост. Епителът е хиперпластичен.
- Тип 2 показва спокоен външен вид. Това е най-често срещаният тип. Каналите са вградени в плътен колаген, без епителна хиперплазия (Фигура 1).
 |
- Тип 3 е дисоцииран на външен вид. Това е най-рядкото. Има хиперплазия на епителните канали, но колагенът е плътен.
III. ФИЗИОПАТОЛОГИЯ
Появата на гинекомастия отразява промяна в съотношението естроген/тестостерон. Всъщност андрогените, тестостеронът или дихидротестостеронът са инхибитори на пролиферацията на гръдната тъкан. Напротив, естрогените, които са ендогенни, екзогенни или от андрогенна ароматизация, стимулират пролиферацията на гръдната тъкан. Клетките на Leydig секретират 15% от циркулиращия естрадиол. Остатъкът идва от екстрагонадната конверсия на андрогенен предшественик. Същото важи и за естрон с 5% тестикуларно - 95% екстрагонадно съотношение.
Хиперестрогенизмът може да бъде абсолютен, ако има патологично увеличаване на секрецията на естроген от тумор, лейдигиален произход (стимулиран от hCG) или периферен чрез ароматизация в мастната тъкан. Това могат да бъдат и естрогени от екзогенен произход (лекарства, храна). След това синтезът на SHBG се увеличава и води до допълнително намаляване на свободната фракция на андрогените, което допълнително увеличава естрогенната атмосфера [13].
Хиперестрогенията може да бъде относителна, ако има намаляване на плазмените андрогени в сравнение с естрогенната секреция, която остава нормална. Афинитетът на SHBG е по-голям към андрогените, отколкото към естрогените, свободната фракция на андрогените се намалява допълнително.
И накрая, има много хормони, които регулират андроген/естрогенния баланс, като хормони на щитовидната жлеза, кортизол, пролактин, гонадотропини на хипофизата, hCG, хормон на растежа и инсулин [27]. Свързаният с възрастта „мултихормонален“ дефицит отново е на преден план.
III. КЛИНИЧЕН АСПЕКТ
Разпитът ръководи диагнозата. Трябва да търсим семейна история от същия тип, прояви, подобни на пубертета. Клиничният преглед дава възможност да се уточни едностранния или двустранния характер, възможната симетрия на гинекомастията и обема на отока. Палпацията също търси отделяне на зърната и възможна аксиларна лимфаденопатия.
Основната диференциална диагноза, която трябва да бъде предизвикана, е адипомастия, с по-мека, гранулирана консистенция, която не е центрирана от зърното, което има тенденция да следва инфекциозно-външния ръб на големия гръден мускул и често е свързано с наднормено тегло. Туморите на гърдата са редки при хората, но е необходимо да се знае как да се постави диагнозата пред твърд, нечувствителен възел, придружен от евентуално отделяне.
Клиничният преглед трябва да завърши с изучаване на вторичните полови характеристики, по-специално изследване на тестисите за съмнителен възел, щитовидната жлеза и черния дроб. Ще се търсят другите класически признаци на свързана с възрастта хипоандрогения.
Допълнителни изследвания могат да бъдат полезни: мамографията [9] и/или ултразвукът на млечната жлеза дават възможност за по-добро уточняване на характеристиките, възприети по време на клиничния преглед, и за потвърждаване на диагнозата гинекомастия. Рентгенографията на гръдния кош може да изключи бронхопулмонален тумор. Хормоналният баланс трябва да бъде пълен: FSH, LH, пролактин, естрадиол, общ и бионаличен (или изчислен) тестостерон, b-hCG и SHBG. В зависимост от резултатите може да се поиска целенасочена добавка (ехография на тестисите, оценка на щитовидната жлеза, черния дроб или надбъбречната жлеза).
IV. ЕТИОЛОГИИ
Гинекомастията най-често е свързана с хормонален дисбаланс. При мъжете в напреднала възраст като приоритет трябва да се търси ятрогенна причина, но най-често това е гинекомастия, свързана с хипогонадизъм. Следващият списък се опитва да идентифицира ятрогенните причини възможно най-пълно, дори ако някои от споменатите лечения не се използват много често при мъже в напреднала възраст.