Анатомия и физиология на лактацията; Списание Гален

Д-р Михаела Ниша, детски специалист,

Международен сертифициран консултант по кърмене,

Председател на Румънската асоциация на консултантите по кърмене

Гърдата е жлезата с млечна секреция, която достига пълно развитие с процеса на бременност и раждане. Познаването на анатомията и физиологията на лактацията е важно за разбирането на механизма на действие, но също така и по отношение на клиничните и терапевтичните последици.

Ключови думи: кърмене, анатомия, физиология, кърмене

Гърдата е жлезата, която има лактационен секрет и достига цялостно развитие веднъж с бременност и процес на раждане. Познаването на анатомията и физиологията на лактацията е важно за разбирането на функциониращия механизъм, но също така и от гледна точка на клиничните и терапевтичните последици.

Ключови думи: кърмене, анатомия, физиология, кърмене

Анатомия и физиология на лактацията

Гърда - ендокринен орган, който преминава през процесите на растеж, диференциация и лактация в отговор на хормонални промени и стимулация. Страда от големи промени във формата, размера и функцията от раждането до бременността, лактацията и инволюцията [2].

Лактацията завършва репродуктивния цикъл на майката, като етапите са следните:

Мамогенеза
Лактогенеза I - секреторна диференциация
Лактогенеза II - секреторна активация
Лактогенеза III - галактопоеза
Инволюция [1].

Представлява развитието на млечната жлеза за кърмене: увеличаване на размера, теглото, пролиферация на каналикуларната и жлезистата система, във феталния период, юношеството и зрелостта.

Млечната жлеза преминава през 3 важни етапа на растеж и развитие преди бременност и кърмене:

в утробата;
през първите две години от живота;
пубертет [1,2].

Дискът на млечната жлеза прогресира до глобуларен етап

Секрецията на млекоподобна течност може да възникне при раждането в резултат на майчините хормони, преминали във феталната циркулация. Това явление възниква в резултат на стимулирането на млечната жлеза на новороденото от същите хормони, произвеждани от плацентата, които подготвят гърдата на майката за лактация. Неонаталната коластра е противопоказана (може да причини мастит). Не са открити разлики между млечните жлези на бебета от жени и мъже. Тази секреторна активност намалява за 3-4 седмици и след това млечните жлези са неактивни до малко преди началото на пубертета, когато хормоните започват отново да стимулират растежа. По време на детството (препубертета) млечната жлеза е в крак с физическия растеж на тялото. В препуберталната тъкан преобладават крайните, страничните пъпки и лобулите на алвеоларните пъпки. В препубертета тези канали, облицовани с епител, ще поникнат, образувайки алвеоли, когато бъдат стимулирани от хормоните на първата менструация.

Молекулярната биология на развитието на млечните жлези зависи от:

комбинация от системни мамотропни хормони
локално взаимодействие между клетките
разнообразие от растежни фактори опосредстват локалните клетъчни взаимодействия: EGF- епидермален растежен фактор, TGF-β трансформиращ растежен фактор -β, FGF- фибробластен растежен фактор и Wnt генно семейство
тези фактори действат в хармония със системните хормони [2].

Пубертетно развитие

Развитието на човешката гърда включва два различни процеса: органогенеза и производство на мляко. Органогенезата включва лобуларен и дуктален растеж, започва преди и продължава след пубертета, причинявайки растежа на паренхима на гърдата с околната маса на мастната тъкан. Когато момичетата са на възраст между 10 и 12 години, непосредствено преди пубертета, дукталното дърво се разширява, съществуващите канали се удължават, дихотомно разклоняват нарастващия дуктален край и моноподиално - чрез нарастващи пъпки по страните на каналите [1,2].

През този период на бърз растеж, каналите могат да развият луковични крайни пъпки. Образуването на алвеоларни пъпки започва 1 или 2 години след началото на менструацията. Разклоняването в нови алвеоларни пъпки продължава няколко години, произвеждайки алвеоларни лобове [2].

Мамогенеза по време на бременност (до седмица 16)

Пролиферацията на епителните клетки, разклоняването на каналите, образуването на лобули, образуването на алвеола, повишената васкуларност, клетъчната секреция се инхибира от стероиди, особено прогестерон, се прехвърля в плазмата чрез широки междуклетъчни връзки.

Плацентарен лактогенен хормон, пролактин, човешки хорион гонадотропин - ускорява растежа на млечната жлеза.
17 бета-естрадиол, участващ в растежа и пролиферацията на епитела.
Глюкокортикоидите увеличават образуването на лобове.
Естроген - увеличава се при бременност, стимулира разклоняването на каналите.
Пролактин: необходим за пълно развитие, секретиран от предната част на хипофизната жлеза, стимулира пролактиновите рецептори за започване на млечна секреция с повишено ниво по време на бременност и сън.
Прогестерон: повишен по време на бременност, стимулира лобулоалвеоларното развитие, инхибира секреторната активност, сенсибилизира клетките на гърдата към действието на инсулин и растежни фактори, може да участва в лактогенезата II [1,2].

Лактогенеза I (от седмица 16 до 30 часа след раждането)

През този период започва секреторна клетъчна активност и производство на мляко. Извършва се под въздействието на HLP и растежни фактори. Тиреоидните хормони увеличават отговора на клетките на гърдата към пролактин. Необходими репродуктивни хормони: естроген, прогестерон, HLP, пролактин. Поддържащи метаболитни хормони: глюкокортикоиди (кортизол, инсулин, PTH, GH). Антепарталната коластра показва наличието на лактоза, казеин и алфа-лакталбумин. Коластрата присъства при раждането [1,2].

Лактогенеза II (от 30-72 часа след раждането до Z9) - инсталиране на секреция на мляко

То се задейства от отстраняването на плацентата. Елиминирането на плацентата понижава нивото на HLP, естроген, прогестерон и увеличава нивото на пролактин. Пролактинът се секретира в циркаден ритъм, скоростта на секреция на пролактин се влияе от честото хранене или честото изпразване на гърдите.

Забавянето в началото на лактогенезата II може да се дължи на:

използване на течности iv
медикализирано раждане (цезарово сечение, дълга втора фаза на раждането)
заболявания на майката (диабет I, затлъстяване, анамнеза за мамопластика за намаляване, хипоплазия, синдром на поликистозните яйчници, безплодие, дисфункция на щитовидната жлеза, синдром на Sheehan, задържане на плацентата)
иглика [1,2].

Последици от пролактина в лактогенезата II:

Нивата на пролактин се повишават след експулсиране на плацентата, в зависимост от честотата, интензивността и продължителността на стимулация на зърната. Нивата на пролактин спадат до 50% през първата седмица след раждането
Секретира се в циркаден ритъм (с по-високи нива през нощта)
Пролактинът е необходим за секрецията на мляко, но нивата на пролактин не са пряко пропорционални на обема на произведеното мляко [1].

Теория за пролактиновите рецептори спрямо теорията за нивото на пролактин

Честото кърмене в началото на лактацията стимулира развитието на пролактинови рецептори в млечната жлеза. Лактогенезата II се инсталира по-рано при многородовите, поради увеличения брой пролактинови рецептори [1].

Лактогенеза III (от Z9 до инволюция)

Това е фазата на поддържане на лактацията. Зависи от локален, автокринен механизъм.

Синтез на мляко - контролиран от 2 механизма:

FIL протеинът (инхибитор на обратната връзка на лактацията) е протеин, секретиран от лактоцити, който упражнява обратен ефект - на млечната секреция. Колкото повече се изпразва гърдата, толкова повече мляко ще се произвежда.
теория на пролактиновите рецептори: алвеоларното разширение намалява поемането на пролактин, което изисква свързване с пролактиновите рецептори.

Съдържанието на мазнини в кърмата

Съдържанието на липиди варира при всяко хранене, в зависимост от времето на деня, в зависимост от метаболизма на майката, теглото на майката, диетата на майката, гестационната възраст, продължителността на кърменето [1].

Възниква, когато системата за производство на мляко вече не се използва. Води до апоптоза на секреторните епителни клетки. Варира по продължителност, настъпва прибл. 40 дни след пълно прекратяване на кърменето. Зависи от вида отбиване, независимо дали е стръмно или постепенно. Колкото по-дълго е кърменето, толкова по-дълга е инволюцията [1].

Развитието на млечната жлеза може да бъде повлияно от:

заболявания на майката
лекарства/лечения, последвани от майката (химиотерапия, лъчетерапия)
травма
гръдна хирургия [1].

Производство на мляко

Това се случва съгласно закона за търсенето и предлагането. Многородовите жени имат повишена чувствителност към пролактиновите рецептори. Влияние от развитието на млечните жлези (напр. Хипоплазия, затлъстяване, заболявания на майката, скорост на метаболизма, лекарства за майката) [1,2].

Синтез на мляко

Той е направен от локални, автокринни механизми, които контролират синтеза, чрез протеина FIL. Контролира се отделно във всяка гърда. Капацитетът за съхранение варира при жените, увеличава се с размера на гърдите/24-часовото производство е същото. Скоростта на синтез на мляко е променлива, между 17-33 ml/h. Съхранението на мляко се извършва в близките алвеоли и канали [1].

Синтезът на лактоцити се постига чрез 5 механизма:

протеинова секреция - казеин, лактоферин, алфа-лакталбумин, лизозим
лактозна секреция
синтез на мазнини
секреция на моновалентни йони- Na, K, Cl
секреция на плазмен протеин - Ig [1].

Млякото се отделя чрез невроендокринен компонент:

аферентният път се задейства от стимулация на зърната. Аферентният път достига до хипоталамуса, който комуникира със задната хипофиза, от която се освобождава окситоцин.
може да се задейства от зрителни, слухови стимули, мозъчни стимули.

Някои жени усещат рефлекса за изтласкване на мляко (REL), усещат контракции на матката в първите дни след раждането, чувстват жажда [1]. Количеството прехвърлено мляко е свързано с броя на REL, а не с времето, прекарано на гърдата.

Ефекти от освобождаването на окситоцин:

успокояващ ефект
понижава кръвното налягане
намалява нивата на кортизол, тревожност, агресивно поведение
стимулация на привързаността [1].

Производството на освобождаване на мляко се постига чрез свиване на миоепителните клетки около алвеолите и скъсяване на каналите.

болка
алкохол
родови практики, използващи синтетичен окситоцин [1]

Анатомия на гърдата

Опашката на Спенс

Това е жлезистата тъкан, която се проектира в аксиларната област. Тя се различава от свръхбройната тъкан на гърдата, защото е свързана с дукталната система. Това е зона с по-висок риск от мастит [1].

Има среден диаметър 1,6 см и дължина 0,7 см. Той има отваряне на 5-10 млечни канала на нивото си. Той има гладкомускулни влакна, които пречат на млякото да тече непрекъснато. Той е много добре инервиран. Ерекцията на зърното се дава чрез свиване на надлъжния вътрешен мускулен слой и кръговия външен слой. Зърното става по-малко, по-стегнато, по-изпъкнало, като помага на закрепването. Веностазата намалява повърхността на зърното.

Вариант на зърната

Има честота на ниска протрактивност при първородни, между 10-35%. Протрактилността се подобрява по време на бременност. Има псевдо-пъпни зърна, плоски и прибиращи се. Други варианти: луковично зърно, раздвоено, множество зърна [1]. Ареолата е еластична, със среден диаметър 6,4 cm. Състои се от гладки мускули, влакна на съединителната тъкан, еластична и колаген в кръгово подреждане. Обикновено се увеличава и оцветява по време на бременност [1]. Клубените на Монтгомъри съдържат отвори на мастните, млечните и потните жлези. Те се увеличават по време на бременност, наподобяват пъпки, отделят вещество, което предпазва и смазва гърдите. Може да произведе малко количество мляко. Помага на новороденото да локализира гърдата [1].

Структурата на млечната жлеза

Млечната жлеза се състои от 15-20 лоба. Всеки лоб съдържа между 10 и 100 алвеоли. Има връзки между лобовете. Млечните канали завършват с 5-10 отвори за зърната. Стромата на млечната жлеза се състои от съединителна тъкан, мастна тъкан, кръвоносни съдове, нерви, лимфни съдове, връзки на Купър. Последните ултразвукови изследвания на Рамзи и колеги промениха начина, по който се смята, че е съставен паренхимът на млечната жлеза:

броят на дукталните окончания на зърното е около 9, в сравнение с над 10, описани по-горе, без статистически значими разлики между двете гърди
каналите се разклоняват под ареолата, много близо до зърното
те нямат дилатации, известни като млечни синуси
каналите не са разположени радиално и има много анастомози и клонове на каналите, има връзки между лобовете
Млечната жлезиста тъкан е най-вече в близост до зърното, през първите 3 см от зърното
Съотношението жлезиста тъкан/мастна тъкан, установено в това проучване, е 1: 1 [3].

Млечната алвеола

Състои се от секреторни клетки, лактоцити, отговорни за производството на мляко. Лактоцитите абсорбират хранителни вещества, имуноглобулини и хормони. Лактоцитите имат пролактинови рецептори в базалната мембрана. Миоепителните клетки са отговорни за изхвърлянето на мляко в отговор на окситоцин [1].

Васкуларизация на млечната жлеза

Той идва от 60% от вътрешната млечна артерия и около 30% от страничната гръдна артерия [1].

Инервация на млечната жлеза

Той идва от клонове на междуребрените нерви IV, V, VI. IV интеркосталният нерв прониква в задния аспект на млечната жлеза и инервира ареолата, която достига лявата гърда в 4 часа и дясната гърда в 8 часа, след което се разделя на пет клона. От тях долният крайник в 5 часа в лявата гърда и в 7 часа в дясната гърда може да бъде засегнат от травма или операция на гърдата [1].

Лимфна система

Събира излишните течности, бактерии и клетъчни остатъци. Дренажи, особено в аксиларните ганглии [1].

Има разлики във формата, размера, цвета и местоположението на гръдната стена. Теглото на млечната жлеза се увеличава от 200 g преди бременност, до 400-600 g по време на бременност, а при лактация достига 600-800 г. Асиметриите между гърдите са често срещани, лявата гърда е по-голяма [1].

Вродени анатомични аномалии

Хипермастия: жлезиста тъкан на гърдата на млечната линия (може да бъде свързана с бъбречни малформации).
Хипертония: допълнително зърно на млечната линия.
Хипертрофия: необичайно голяма млечна жлеза.
Хипомастия: необичайно малка млечна жлеза.
Амастия: вродено отсъствие на гърда или зърно.
Amazia: наличие на зърното без млечна жлезиста тъкан.
Хиперадения: тъкан на гърдата на млечната линия без зърното.
Simmastia: връзка между гърдите.
Полски синдром: описан за първи път през 1841 г., характеризиращ се с липса на гръден мускул, деформация на гръдната стена и аномалии на гърдите.
Хипоплазия: недоразвити гърди. 90% от хипопластичните гърди са свързани с хипоплазия на гръдния мускул, но 92% от жените с аномалии на гръдния мускул имат нормални гърди.

Класификация на хипопластичните гърди:

Тип 1 - нормални гърди
Тип 2 - хипоплазия на долния медиален квадрант
Тип 3 - хипоплазия на долния медиален и страничен квадрант
Тип 4 - тежка хипоплазия, минимална основа на гърдата [1,2].

Показани са последиците от новата анатомична структура

Много е важно бебето да се прикрепи към гърдата, защото само малки налягания могат да прекъснат притока на мляко в каналите.
Ултрасонографията може да оцени качествено, но не количествено, гърдата и може да се използва като неинвазивен метод за оценка на майки с ниска млечна секреция или асиметрия на млечната жлеза.
Майките, които минават през мамопласти, ако тяхната жлезиста тъкан в близост до зърното е запазена, задържат голяма част от тъканите на млечната жлеза [3].

Приготвянето на зърната по време на бременност вече не се препоръчва. Има ситуации, при които стимулацията на зърната може да причини болезнени контракции на матката и риск от преждевременно раждане. Стимулирането на секрецията на майчино мляко чрез използване на стимулиращи лактацията чайове не е необходимо. Най-важното е гърдите да бъдат стимулирани чрез смучене на бебето или, в негово отсъствие, чрез изпразване на гърдата чрез ръчно или помпено доене. Размерът на гърдите (малки или големи гърди, но не хипопластични) не влияе върху количеството произведено мляко.

Библиография:

Основна учебна програма за практикуване на консултант по кърмене, трето издание, 2013 г., стр. 287-301.
Рут Лорънс, Робърт Лорънс, Кърмене, седмо издание, Ръководство за медицинската професия.
DT Ramsay, JC Kent, RA Hartmann, PE Hartman, Анатомия на кърмещата човешка гърда, предефинирана с ултразвуково изображение, J Anat. 2005 юни; 206 (6): 525–534.