Анаеробна инфекция
Независимо от локализацията на фокуса, има общи и много характерни клинични характеристики на инфекциозните процеси, включващи анаероби.
Много клинични характеристики на този вид инфекция се обясняват с характеристиките на метаболизма на анаеробите, а именно с гнилостния характер на лезията, образуването на газове. Известно е, че гниенето е процес на анаеробно окисляване на тъканния субстрат.
Първият признак е най-постоянният симптом: неприятна гнилостна миризма на ексудат. Той е бил известен в края на 19 век. но в резултат на изместването в клиничната микробиология към аеробната страна през годините, този симптом започва да се приписва на Е. coli. Всъщност не всички анаероби образуват неприятно миришещи вещества и отсъствието на тази черта не ни позволява да отхвърлим абсолютно присъствието на анаероби. От друга страна, вонята винаги показва своя анаеробен произход.
Вторият признак на анаеробна лезия е нейният гнилостен характер. Лезиите съдържат сива, сиво-зелена мъртва тъкан.
Третият признак е цветът на ексудата - сиво-зелен, кафяв.Цветът е разнороден, съдържа капчици мазнина. Гнойът е течен, често дифузно напоява възпалените тъкани. Докато при аеробно нагнояване гнойът е плътен, цветът е еднороден, тъмножълт, няма миризма./Pus bonum et laudabile/Трябва да се отбележи, че отличителните признаци на някои инфекции се проявяват по-ясно в ранните стадии на заболяването.
Четвъртият знак е образуването на газ. Поради факта, че по време на анаеробния метаболизъм се отделят слабо водоразтворим водород, азот и метан. Газообразуването може да бъде в 2 варианта:
а/емфизем на меките тъкани - крепитус. Това не е често.
б/радиологично определено ниво на границата газ-течност в абсцеса.
Повечето анаеробни инфекции са ендогенни, поради което и клиничната им характеристика - близост до естествените местообитания на анаероби - ж.к.т., вдп, гениталии. Обикновено е възможно да се проследи не само близостта на огнищата до лигавиците, но и увреждането на тези мембрани.
Обикновено е характерна и появата на смесени инфекции в местата на ухапвания от животни и хора, както и по ръката след удар по зъбите.
Трябва да се подозира за анаеробни инфекции в случаите, когато патогенът не може да бъде изолиран по обичайния метод или когато броят на изолираните бактерии не съвпада с това, което се вижда под микроскоп.
Ако пациентът има два или повече от описаните признаци, тогава участието на анаероби в процеса не трябва да се поставя под съмнение. Бактериологичните данни изясняват само състава на патогените. Трябва да се отбележи още едно важно обстоятелство.
Близостта на огнищата на инфекция до лигавиците ги прави скрити. Следователно външните прояви на заболяването често не съответстват на степента на лезията в дълбочина и общите признаци на заболяването.
Клинично анаеробният флегмон на меките тъкани е флегмон, тежестта и протичането на който до голяма степен зависи от обема на засегнатите тъкани. Инфекцията може да бъде локализирана предимно в 1. подкожна тъкан, 2. фасция, 3. мускули, 4. да инфектират тези структури едновременно.
С поражението на подкожната тъкан кожата над тази зона обикновено е малко променена. Налице е нейният плътен оток и хиперемия без ясно разграничение. Сравнително малка промяна в кожата не отразява истинската степен на основното увреждане на тъканите. Патологичният процес може да се разпространи далеч извън основния фокус. Изглежда мастната тъкан е огнища на сливане със сиво-мръсен цвят, ексудатът е кафяв, често с неприятна миризма, свободно течащ в раната. Наличието на плътна инфилтрация на подкожната тъкан и области на потъмняване или некроза на кожата, дължащи се на тромбоза на малки съдове, показва прехода на процеса към фасцията. Наличието в раната на разтопени, сиво-мръсни области на некротична променена фасция, кафяв ексудат ни позволява да считаме диагнозата на неклостридиална инфекция неоспорима. Възможно комбинирано увреждане на подкожната тъкан, фасцията и мускулите. Освен това процесът често излиза далеч извън основния фокус. Мускулите са скучни, варени, наситени със серозно-хеморагичен ексудат.
Тази форма на неклостридиална инфекция се различава значително от клостридиалната мионекроза, когато има остро начало, тежка токсикозия, газове в тъканите, болка в засегнатата област. В същото време мускулите са подути, скучни, разпадат се при допир, безкръвни. Оскъден кафяв ексудат с неприятна миризма. Подкожната тъкан се бори малко. Като правило, некроза на кожата не възниква. Трябва да се подчертае, че при наличие на неклостридиална инфекция на раната почти винаги има изразена и комбинирана лезия на кожата, подкожната тъкан, фасциите и мускулите.
При процес, ограничен само до областта на раната, общите признаци на заболяването обикновено са слабо изразени. Обща слабост, понякога болка в областта на раната, субфебрилно състояние. В много случаи обаче анаеробната неклостридиална инфекция протича остро и се разпространява доста бързо. В този случай настъпва тежка интоксикация.
Морфологичната диференциална диагноза на клостридиална и неклостридиална инфекция се основава на липсата на газови мехурчета в последната, по-малка тежест на некротичния миозит и преобладаването на серозно-левкоцитна инфекция на подкожната тъкан. Наличието на множество микроабсцеси в този случай показва добавянето на аеробна инфекция. При клостридиалната анаеробна инфекция реакцията на левкоцитите се инхибира и някои ПМН са в състояние на разрушение. Възпалителният процес се удължава, фазите на нагряване и пречистване се удължават значително. Образуването на гранулиране се забавя.
Анаеробните и смесените инфекции на меките тъкани се развиват по различни начини. В същото време при напреднали случаи индивидуалните клинични и етиологични разлики между тях се заличават и много се губи за лекаря. Следователно има много връзки между анаеробна инфекция, гнилостна инфекция и други нагноявания.
Когато се лекуват пациенти с анаеробна инфекция, следното твърдение е по-подходящо от всякога: „Като сте сдържани при избора на пациенти за антибиотична химиотерапия, човек трябва да бъде щедър в предписването на дози.“.
Според Института по хирургия на Вишневски, институцията, която има може би най-големия опит в лечението на такива пациенти, решаващият фактор е спешната хирургическа интервенция.
Трябва да се извършва при първото подозрение за неклостридиална инфекция, без да се изчакват резултатите от пълен бактериален тест. Неприемливо е да се отложи намесата, докато се изчака антибиотиците да влязат в сила. Това неизбежно ще доведе до бързо разпространение на инфекцията и неизбежно влошаване на състоянието на пациента и увеличаване на обема и риска от операция.
С традиционното "клостридиално" разбиране за анаеробна инфекция, разрезите на ивици се използват като оперативна помощ.Този метод има ограничено право да съществува и има чисто спомагателна стойност. По принцип хирургът трябва да се стреми към радикално лечение на фокуса, което, ако е възможно, при получаване на чиста рана. Палиативните операции, завършващи с гнойна рана, са най-малко благоприятни.
При неклостридиална инфекция на меките тъкани операцията се състои в радикално хирургично отстраняване на раната с изрязване на всички нежизнеспособни тъкани. По време на операцията е необходимо да се направи широка дисекция на кожата, започвайки от границата на променения й цвят, както и тъканите на цялата засегната област с пълно отстраняване на патологично променената подкожна тъкан, фасция и мускул без страх от появата на обширна повърхност на раната. Важно е да се спре прогресирането на инфекцията и да се спаси животът на пациента. Кожните клапи по краищата на хирургичната рана трябва да се разширят, да се поставят върху стерилни марлеви ролки и да се зашият с отделни конци към близките участъци на незасегнатата кожа. Това осигурява най-добра аерация на раната и визуален контрол на процеса на раната. При такова управление на раната в следоперативния период е лесно да се намерят участъците от засегнатите тъкани, които са останали неотстранени по време на интервенцията, които трябва да бъдат отстранени незабавно. Непълно отстраняване на нежизнеспособна тъкан води до прогресиране на заболяването.
Хирургът трябва да се ръководи от принципа на радикално изрязване на всички засегнати тъкани, което е единственият начин да се спаси животът на пациента, без страх от образуването на обширна повърхност на раната след операцията. С поражението на цялата дебелина на мускулите е необходимо да се постави въпросът за тяхното изрязване. В случай на увреждане на крайниците - за тяхната ампутация.
При обширни дълбоки рани с течове се препоръчва да се използват осмотично активни мехлеми, преди преминаването на процеса на рана към фаза 2. В бъдеще, при положителна динамика на хода на раневия процес/обикновено 8-11 дни, препоръчително е раната да се затвори чрез налагане на ранни вторични конци с дренаж на потока или да се извърши пластична хирургия с меки тъкани или автодермопластика със свободна мрежа клапа.
Антибиотичната терапия е задължителен компонент на лечението. Познаването на патогена и неговата чувствителност към антимикробни агенти и създаването на терапевтична концентрация на лекарството във фокуса на инфекцията под лабораторен контрол се счита за идеално условие за провеждане на целенасочена AB терапия. На практика обаче това далеч не винаги е възможно. Изолирането и идентифицирането на анаероби е трудно, но още по-трудно е да се определи тяхната чувствителност към антибиотици. Освен това не трябва да се забравя, че инфекциите с участието на анаероби обикновено са полимикробни и изискват едновременното приложение на няколко антибактериални лекарства. Най-често се предписват по спешност, в максимални дози и в/в.
В литературата е широко прието, че клиндамицинът е един от най-активните антибиотици с широк спектър от ефекти върху анаеробите. Поради това се препоръчва за емпирична употреба при анаеробни инфекции. Но като се има предвид, че повечето от тези инфекции са смесени, терапията обикновено се провежда с няколко лекарства. Например клиндамицин с аминогликозид. Освен това аминогликозид трябва да се предписва само при предписване на лекарства, специфични за анаероби. Много щамове анаероби се потискат от рифампин, линкомицин, въпреки че последният антибиотик е около 4 пъти по-малко активен от клиндамицин. Бензилпеницилинът действа добре върху грам-положителни и грам-отрицателни анаеробни коки. Често обаче има непоносимост към него. Неговият заместител е еритромицин, но има лош ефект върху V.fragis и фузобактерии, поради което употребата му не се препоръчва за лечение на тези инфекции.
Специално място сред лекарствата, използвани за въздействие върху анаеробната микрофлора, заемат метронидазолът и други близки до него имидазоли. Метронидазолът е метаболитна отрова за много строги анаероби и има бактерициден ефект върху грам-отрицателни бацили, свързани с тях. Метранидазолът действа и върху грам-положителни форми на бактерии, но е много по-слаб и употребата му с такива патогени не е оправдана.
Метронидазол се препоръчва да се прилага с начална доза 15 mg/kg и след това с 7,5 mg/kg на всеки 6 часа. Поради своите свойства, метронидазолът, подобно на клиндамицин, представлява друга стандартна комбинация от химиотерапия с аминогликозиди при лечението на анаеробна инфекция.
Установено е, че други имидазоли - орнидазол, тинидазол/триканикс /, ниридазол са подобни по действие на трихопол. Ниридазол е по-активен от метронидазол.
Използва се и 1% разтвор на диоксидин до 120 ml IV за възрастни, както и карбеницилин 12-16 g/ден IV за възрастни. Лекарства с насочено действие върху анаероби се използват за 5-7 дни под GLC контрол.
В комплекса за лечение на пациенти с анаеробна инфекция е полезна хипербаричната оксигенация. Положителният ефект от използването на кислород е, че той помага за постигане на разграничаване на процеса, допълва хирургичните и антибактериални ефекти. Но не можете да го поставите на 1-во място.
При неспорообразуваща инфекция на меките тъкани няма нужда от специален санитарен и хигиенен режим, тъй като няма специфични епидемиологични пътища за разпространение на инфекция, характерна за газовата гангрена. Ето защо се смята, че пациентите с тази патология могат да бъдат лекувани в отделението за гнойна хирургия. Друго нещо е, че не винаги е възможно веднага да се установи вида на инфекцията.
Обобщавайки горното, можем да заключим, че адекватната терапия за анаеробни инфекции е трудна сложна задача от етиотропен, патогенетичен и симптоматичен характер. Терапевтичните мерки трябва да имат общ и локален характер, а тяхното ядро са навременните и цялостни операции, AB терапия. Целият процес на управление на пациент с хирургическа инфекция може да бъде разделен на няколко етапа.
1. Диагностична. Започва, когато пациентът е приет. Получаване на точна и пълна етиологична и морфологична диагноза на инфекцията/в идеалния случай /.
2. Подготвителен. Подготовка на пациента за операция, а болницата/отделението/- за лечението му. Пренебрегването на такава подготовка и разчитането на разреза и дренажа има трагични последици. Корекция на хомеостазата на пациента.
3. Хирургично лечение на фокуса/централна връзка /. Приложение на AB, HBO. Хирургичните лечения често са многобройни. Когато е възможно бързо и правилно да се установи диагноза и да се приложи адекватно лечение, дори при тежки пациенти се наблюдава бърза положителна динамика и след 5-7 дни можете да започнете да зашивате.
4. Реконструктивен етап. Затваряне на обширни области на рани. Смъртността при неклостридиална инфекция, според литературни данни, варира от 48 до 60%. Данни от Вишневски институт - 16%. За последните 5 години имаме 16%.