Ампутация Медицински процедури

ампутация представлява премахване на крайник на тялото, засегнат от травма, продължително свиване или операция. Като хирургическа мярка се използва ампутация за овладяване на болка или локализиран патологичен процес в крайника, като неоплазма или гангрена. В някои случаи процедурата се извършва като превантивна мярка за подобни проблеми. Специален случай е този на вродена ампутация, вродено състояние, при което крайниците на плода са прерязани стеснителни ленти. (3)

Ампутация на долни крайници е една от най-старите и най-известни извършени операции. Оригиналните хирургически принципи, описани от Хипократ, остават същите и днес. Разбира се, хирургичната техника е усъвършенствана чрез прилагане на хомеостаза, анестезия и подобрени периоперативни условия. (4)

Ампутацията все още се разглежда като a неуспех на лечението. Каквато и да е причината за ампутация на крайник, тя не трябва да се разглежда като неуспех в лечението. Ампутацията може да бъде избрано лечение за тежка травма, съдови заболявания и тумори. Пациентите и членовете на семейството трябва да са наясно с възможностите и да имат реалистични очаквания за хирургичната прогноза. (2)

Една от големите трудности за човек, страдащ от ампутация, е преодоляването психологическа стигма което обществото свързва със загубата на член. Тези хора често се възприемат като непълни. След операцията и прилагането на подходяща протеза, пациентът може да остане активен в обществото и да поддържа независим начин на живот. (7)

Показания за ампутация

Условия на кръвообращението:

диабетни инфекции на краката или гангрена (това са най-честите индикации за ампутация)
сепсис с периферна некроза.

новообразувания:

ракови тумори на костите или меките тъкани (остеосарком, хондросарком, фибросарком, епителиоиден сарком, сарком на Юинг, синовиален сарком, сакрококцигеален тератом, липосарком)
меланом.

травма:

тежки травматични наранявания на крайниците, при които те вече не могат да бъдат спасени
травматична ампутация (неочаквана ампутация, която се случва на мястото на инцидента, при която крайникът е частично или напълно засегнат в резултат на инцидента)
ампутация вътреутробно (околоплодни ленти).

деформации:

деформации на пръстите или крайниците (напр. фокален проксимален бедрен дефицит)
допълнителни пръсти и/или крайници (полидактилия).

инфекция:

Атлетично представяне:

понякога професионалните спортисти могат да изберат несъществена ампутация на пръста, за да облекчат хроничната болка и нарушената работоспособност. (6)

Видове ампутации на долни крайници

ампутация на пръста
частична ампутация на стъпалото
дезартикулация на глезена
ампутация под коляното
дезартикулация на коляното
над коляното ампутация (трансфемурална)
Ванесова ротация (растението се обръща и поставя отново, за да позволи колянната става да се използва като коляно)
дезартикулация на тазобедрената става
хемипелвектомия.

Видове ампутации на горните крайници

ампутация на пръста
метакарпална ампутация
дезартикулация на китката
ампутация на предмишницата (трансрадиална)
дезартикулация на лакътя
ампутация над лакътя (трансхумерална)
дезартикулация на рамото
Процедура на Крюкенберг. (3)

Други ампутации

Нивото на лицето:

ампутация на ухото
ампутация на носа (ринотомия)
ампутация на езика (глосектомия)
ампутация на очите (слепота)
ампутация на зъбите (отстраняване на резци).

Много от тези обезобразявания на лицето са били и се практикуват в някои части на света като наказание за някои престъпления и като практика на тероризиране на населението.

Ампутацията на гърдата се нарича мастектомия.

Генитална ампутация:

скротална ампутация
ампутация на тестисите (кастрация)
ампутация на пениса (пенектомия)
ампутация на препуциума (обрязване)
клиторална ампутация (клиторидектомия).

Промените в гениталиите и осакатяванията могат да включват ампутация на тъкани, въпреки че не са необходими в резултат на заболяване или травма.

Хемикорпорактомия

Хемикокорпорактомия (транслумбална ампутация, трансекция на тялото) е радикална операция, при която тялото под кръста се ампутира, напречно през лумбалния отдел на гръбначния стълб. Операцията премахва краката, гениталиите (вътрешни и външни), отделителната система, тазовите кости, ануса и ректума. Това е силно осакатяваща процедура, препоръчвана само в краен случай на пациенти с фатални заболявания като тумори, остеомиелит, тежка травма. (1)

Ампутация на долни крайници:

При пациенти със съдови заболявания диагнозата е известна, тъй като тези хора са били изследвани съдово и са били подложени на опити за реваскуларизация. Прогресивното запушване на малки съдове и невропатията водят до гангрена на пръстите и развитие на точки на натиск с трофични язви, позволявайки на бактериите да заразят раната и в крайна сметка да нахлуят в костта. В опит да спаси крайника, пациентът вероятно е претърпял многобройни ампутации на стъпалото и дебридации, без да използва крака си.

Феномените на възходящ целулит или постоянната болка поради исхемична болест са често срещани усложнения.

За пациенти с травма ампутацията може да е резултат от директна трансекция на крайник или тежка отворена фрактура със свързано невроваскуларно увреждане, което не може да се поправи. Крайникът е толкова тежко ранен, че реконструкцията е по-малко функционална от ампутацията. (2)

остеомиелит може да е резултат от системно заболяване или отворена фрактура. Газова гангрена е тежка инфекция с видове от Клостридий, често води до ампутация. Инфекциозна мионекроза развива се бързо и пациентите се представят с болка, сепсис и делириум. Палпацията подчертава кафяви секрети и пукнатини в меките тъкани.

Стрептококова мионекроза развива се по-бавно от клостридиалните инфекции. Хората с диабет често развиват полимикробни инфекции, включващи газообразуващи анаеробни грам-отрицателни организми.
Новообразуванията обикновено се проявяват с болка. Пациентът се препоръчва за ампутация след изследване на тумора и след спасяване на крайника е изключено. (5)

Предоперативна оценка

Оздравяването на хирургичния абатмент е проблем, тъй като повечето ампутации се извършват при нарушена циркулация.

Препоръчват се стандартни лабораторни изследвания в зависимост от медицинското състояние на пациента:

С-реактивният протеин е възпалителен маркер, който показва инфекция
хемоглобин А измерва нивото на оксигенация на кръвта
ниският абсолютен брой левкоцити показва имунна недостатъчност и увеличава възможността за инфекция
ниските нива на серумен албумин показват недохранване и ниска способност за заздравяване на рани.

Образни изследвания:

рентгенографии страдащ член също компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс са изследвания, извършени за подчертаване на тумори или остеомиелит и за потвърждаване на затворени хирургически ръбове. Сканиране на костите с Th 99 Използва се за прогнозиране на необходимостта от ампутация при хора с електрически изгаряния и ухапвания от змии или насекоми. Проучването има 100% специфичност при разграничаване на жизнеспособни от нежизнеспособни тъкани.
Доплер ултразвук се използва за измерване на кръвното налягане. При 15% от пациентите с артериално заболяване резултатите са фалшиво високи поради несвиваемостта на калцифицираните артерии на крайниците. Проучването се използва за прогнозиране на зарастването на опората, като се изисква стойност от най-малко 70 m Hg. Исхемичен индекс е съотношението на доплерово налягане, тествано на брахиално ниво. Хирургическа стойност от 0,5 или по-висока е необходима за подпомагане на заздравяването на опората. (7)

Общи принципи на хирургичната ампутация

поддържайте възможно най-голямата дължина на опорната кожа, за да покриете мускулите и шев без напрежение
мускулите се поставят върху отсечения край на костта миодеза (зашиване на мускула през отвори, направени в костта) или през миопластика (антагонистични мускули и зашити ленти заедно)
нервите се разделят под напрежение, проксимално на костния разрез в среда, свободна от белези и напрежение, за да се намали рискът от невроамелор и да бъде източник на болка; може да се извърши голямо нервно лигиране, когато присъства асоцииран съд
големите артерии и вени се дисектират и лигират отделно, за да се предотврати развитието артериовенозни фистули и аневризма
костните издатини около дезартикулациите се отстраняват или покриват остеопериостална присадка
за предпочитане е да се поддържа максимално възможната дължина на крайника. (6)

Следоперативни грижи

Следоперативните превръзки и лечения варират, всеки със своите предимства и недостатъци.

Има 4 основни вида превръзки:

мека превръзка, която не контролира следоперативния оток
меката превръзка с фаза на натиск изисква равномерно разпределение на налягането, за да се избегне възможно удушаване на крайника
полутвърдите превръзки включват макаронени изделия, нанесени и поддържани с медицински чорап; имат същите предимства като твърдите превръзки, с изключение на невъзможността да се използва протезата веднага след операцията
твърдите превръзки имат потенциалното предимство на остатъчното съзряване на крайниците, намаляване на отока, намаляване на болката, защита на раните и ранна мобилизация с незабавно използвана следоперативна протеза; Недостатъците включват труден достъп до раната и прекомерен натиск, водещ до некроза на раната. (4)

Две седмици след операцията за ампутация се започват упражненията за мускулна контракция и прогресивна десенсибилизация на остатъчния крайник. Носенето на протезата започва 6 седмици след операцията, в зависимост от състоянието на крайника и раната. Някои пациенти не са кандидати за носене на протеза поради лош баланс, слабост или когнитивно увреждане. (3)

противопоказания

Решението за извършване на ампутация често се взема, след като бъдат изключени други възможности. Това е необратимо окончателно решение, след като е било инициирано. Единственото противопоказание за ампутация е лошото здраве на пациента и неспособността да понася анестезия и операция. Въпреки това, болният крайник често е причина за засегнатото здраве на пациента. Премахването на крайниците е необходимо, за да се елиминират системните токсини и да се спаси живота на пациента. (1)

Усложнения на ампутацията

повторно отваряне на раната лекува се чрез резекция; големи площи с открити мускули и кости може да изискват възстановяване на ампутация, скъсяване на костите и затваряне без напрежение.
остатъчен фоликулит на крайник може да се избегне, ако е налице, той се лекува с перорални антибиотици
следоперативен оток може да компрометира зарастването на рани, проблемът може да бъде избегнат чрез затваряне на медуларния канал и миопластика
съвместни договори може да възникне поради липса на активност
фантомно усещане на крайник се среща при почти всички пациенти, страдащи от ампутации, има тенденция да намалява с течение на времето; фантомният крайник е описан като болезнено усещане за парене в ампутирания крайник; допринасящите причини са: ампутационни невроми, които се прилепват към кожата, мускулите и костите, с директно стимулиране на крайния край на нерва чрез тракция на подвижния крайник; Непрекъснато пулсиращо артериално стимулиране на нерва се случва, когато невро-съдовите структури се свързват заедно
хетеротропна осификация, особено когато костната травма се комбинира с травма на главата, мозъкът сигнализира на костта да расте вместо белези, растежът пречи на протезата. (5)

Хирургичен абатмент

Зарастването на рани след ампутация е проблем, тъй като повечето процедури се извършват на крайници с нарушена циркулация. кожата е много важен фактор в амбулаторния капацитет и установява окончателната прогноза на пациент, който е претърпял ампутация. Меката тъкан, която обгръща хирургичния абатмент, се превръща в терминален проприоцептивен орган за връзката между остатъчния крайник и протезата. За ефективна линейка в случай на ампутация на долния крайник, тази покривна тъкан трябва да се състои от достатъчна маса, подвижни, незалепващи мускули, кожа и подкожна тъкан, които могат да поемат стреса вътре в протезата.

Присаждане на кожата понякога се използват за пълно покриване на раната или намаляване на напрежението, когато раната се затвори. Въпреки че ампутациите на ставите поддържат дължина и прикрепване на мускулите, пациентите често имат проблеми с монтирането на протезата. (2)

Неактивна остатъчна болка и синдром на крайниците

Въпреки че протетичната индустрия е напреднала значително през последните десетилетия, болката остава проблем за много пациенти, които са претърпели ампутация на долния крайник. Тази болка може да произхожда от костите, мускулите, нервите или кожата. Болезнените симптоми обикновено водят до значително увреждане, затруднение в ежедневните дейности и намалена способност за носене на протеза.

Необходима е внимателна оценка, за да се определи точния източник на болката. Най-простата намеса е възстановяване на операцията и скъсяване на крайника.