Амбулаторно лечение на остра диария - Swiss Medical Review
обобщение
Въведение
Острата диария е една от най-честите причини за спешни посещения, водеща до повишена заболеваемост и разходи. Докато в индустриализираните страни смъртността от инфекциозна диария е ниска, в страни с ниски икономически доходи тя е втората водеща причина за смърт при деца под 5 години. 1
Под диария се разбира увеличаване на честотата на изпражненията до повече от 3 пъти за 24 часа и разхлабена или водниста консистенция поради увеличаване на водното съдържание. Ако симптомите продължават по-малко от 14 дни, говорим за остра диария, между 14 и 29 дни персистираща диария и хронична диария, ако продължителността й надвишава 30 дни. 2,3 Наличието на видима кръв или слуз в изпражненията, независимо дали е свързано с треска и болки в корема, отличава инвазивната форма (възпалителна диария или дизентерия при наличие на кръв в изпражненията) от диария водниста (секреторна диария) . 2
Повечето остри диарии са инфекциозни по произход и се предават по фекално-орален път, или чрез поглъщане на замърсена храна, или чрез замърсени ръце. Общите етиологии включват вируси (в повече от 70% от случаите при деца, особено норовирус, отговорен и при възрастни за 50% от епидемиите и 26% от посещенията в спешното отделение в САЩ, 3 ротавируси, аденовирус, астровирус и саповирус), в противен случай бактерии (видове Campylobacter, Salmonella spp, Shigella spp, ентеротоксигенна Escherichia coli, Clostridium difficile, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Aeromonas, Listeria, Yersinia spporium и други (Cryptospidium), Cyarporis, Cyar, Micar. 1.4.5
Тази диария обикновено е лека и преминава спонтанно със симптоматично лечение. Следователно за клинициста е важно да разпознае ситуациите, за които е необходимо да се правят анализи на изпражненията, как да се интерпретират резултатите и накрая да се знае в коя ситуация трябва да се започне антибиотично лечение. Алгоритъмът, показан на фигура 1, обобщава аналитичния и терапевтичния подход, базиран на клинични и анамнестични елементи.
Алгоритъм за оценка на пациент с остра диария
Клинична, демографска и епидемиологична оценка
При пациент с остра диария първоначалната оценка трябва да включва:
подробна клинична оценка на симптомите и тяхната тежест (продължителност, честота и характеристики на изпражненията, фебрилно състояние, свързани симптоми, признаци на дехидратация и други усложнения) (таблица 1А);
припадъци на съпътстващи заболявания, свързани с повишен риск от усложнения (таблица 1В);
история на експозиция (таблица 1С).
Първоначална оценка на пациент с остра диария
Тези три елемента позволяват на клинициста да го насочва във възможните инфекциозни етиологии (таблица 2) и го насочвайте през диагностичните и лечебни процедури. 2.6
Възможни етиологии на остра инфекциозна диария
Тестове на изпражненията
В повечето случаи за пациенти без тежко заболяване определянето на точната причина за остра диария е скъпо и ненужно. Тъй като най-острата диария е с вирусен произход, добивът от култури на изпражнения е много нисък, като само 1 до 5% са положителни проби. 3.5 Анализът на изпражненията трябва да бъде запазен за пациенти с висок риск от усложнения или когато признаци на сериозност, тъй като идентифицирането на патогена включва терапевтични последици, по-специално: 2,3,5
при наличие на признаци на тежест, особено при тежко заболяване, температура по-голяма или равна на 38,5 ° C, при наличие на обилна водниста диария, дехидратация или дизентерия, хипотония или шок (таблица 1А);
при наличие на съпътстващи заболявания с риск от усложнения, по-специално по време на имуносупресия или при възрастни хора (таблица 1В);
ако продължителността на симптомите надвишава 7 дни;
след излагане на антибиотици;
по време на разследвания в областта на общественото здраве (например в случай на епидемия или симптоми сред персонала, работещ в кухнята или в здравно заведение).
Фекални левкоцити, лактоферин или калпротектин по време на остра диария
В исторически план тестването за фекални левкоцити или наличието на лактоферин в изпражненията е било направено с цел насочване на клинициста да извършва други тестове на изпражненията, включително култура. Тези параметри обаче се оказаха твърде неточни и поради това вече не се препоръчват. 2.6
Фекалните левкоцити се разграждат твърде бързо и тяхното присъствие в изпражненията по време на остра възпалителна диария е само периодично. 7 Лактоферинът, макар и по-стабилен от фекалните левкоцити, както и калпротектинът, маркер на чревно възпаление, не са достатъчно специфични, за да различават бактериален и вирусен произход. 8.9