Алергичен ринит - лекарствена терапия • общопрактикуващ лекар онлайн

Алергичният ринит е най-често срещаното заболяване на имунната система. Дори симптомите да не са животозастрашаващи, те значително влияят върху качеството на живот на засегнатите. Често се свързва и с други съпътстващи заболявания. Следващата статия се занимава с настоящите възможности за медикаментозна терапия както за алергичен ринит, така и за атопична екзема, която често се проявява едновременно.

Алергичният ринит (AR) засяга приблизително 10-20% от световното население [3]. Често започва в детска възраст и води до трайно влошаване на качеството на живот. Типични симптоми на AR са ринорея, запушване на носа, кихане и сърбеж и очни симптоми. Пациентите, които са засегнати от AR често страдат и от атопична екзема, която може да бъде а. може да доведе и до екзема на ушния канал. Симптомите на екзема на ушния канал включват суха кожа на ушния канал, лющене и сърбеж [17].

Вече са на разположение редица ефективни терапевтични средства за лечение на AR. Подходяща терапия обаче трябва да се прилага само след лекарска диагноза. Според проучване обаче много страдащи в Германия сами диагностицират и лекуват своя алергичен ринит, без да се консултират с лекар. Прибл. 20% от засегнатите дори се въздържат от каквато и да е терапия [19].

Възможности за терапия

Ако не е възможно да се въздържате от вещества, причиняващи алергии, често е показано медикаментозно лечение на AR. Днес това се състои главно от стабилизатори на мастоцити, антихистамини, глюкокортикоиди, антагонисти на левкотриеновите рецептори и деконгестанти (Таблица 1). Ако се появи и атопична екзема, това трябва да се лекува със стъпкова терапия (Таблица 2). В допълнение към локалната основна терапия, глюкокортикоидите и калциневриновите инхибитори са особено обещаващи [8]. При лечението на екзема на ушния канал се препоръчва локално приложение на глюкокортикоид-съдържащ мазен мехлем като профилактика [17].

Стабилизатори на мастоцитите

Веществата кромогликова киселина и недокромил имат стабилизиращ ефект върху мастните клетки, произвеждащи хистамин, като блокират процеса им на дегранулация [22]. Въпреки това, в сравнение с други фармакологични вещества като антихистамини и глюкокортикоиди, те имат по-слаб ефект. Използването до четири пъти на ден има и допълнителни недостатъци, така че тези активни съставки играят само подчинена роля в терапията на AR [3].

За лечение на атопична екзема не се препоръчва терапия с перорални стабилизатори на мастоцитите, тъй като те нямат терапевтичен ефект [8]. Като компонент на кремовете обаче е доказано, че кромогличната киселина може да има благоприятен ефект върху сърбежа [10].

Антихистамини

Антихистамините са активни съставки, които блокират хистаминовите рецептори и по този начин намаляват освобождаването на хистамин. Тук основна роля играят Н1 антихистамините, тъй като те заемат Н1 рецепторите, които са главно отговорни за алергичната реакция. По принцип се прави разлика между първо и второ поколение H1 антихистамини. Първото поколение H1 антихистамини има подчертан седативен ефект, което има отрицателен ефект върху работоспособността и двигателните умения [15]. От друга страна, антихистамините от Н1 от второ поколение са способни да преминат през кръвно-мозъчната бариера само в по-малка степен поради техния хидрофилен характер и следователно имат малко или никакви успокояващи свойства. Съответно, препаратите от второ поколение се предпочитат при лечението на AR и заедно с назалните глюкокортикоиди са първият избор при лечението на AR [3].

По-новите антихистамини като левоцетиризин, деслоратадин, фексофенадин и рупатадин са по-нататъшно разработени форми на антихистамините от второ поколение и често се наричат антихистамини от трето поколение.

Сравнително ново в Германия е рупатадинът, антихистамин с разширен спектър на действие [29, 30]. Ефективността на рупатадин при клинична употреба вече е потвърдена в многобройни проучвания [30]. В сравнение с установените препарати, рупатадин е по-ефективен от лоратадин или цетиризин при лечението на алергичен ринит [30].

H1 антихистамини се предлагат както за системна, така и за локална употреба. И двете форми на употреба са ефективни за намаляване на повечето симптоми на AR, като: Б. ринорея, сърбеж и очни симптоми, докато запушването на носа е по-добре намалено чрез локалната форма на приложение. Актуални антихистамини като Б. Азеластинът действа особено бързо в рамките на около 15 минути и следователно е особено полезен при остри симптоми [21]. Няма постоянен резултат в сравнение с назалните глюкокортикоиди. Докато някои изследвания приписват по-добра ефикасност на назалните глюкокортикоиди [28], други изследвания показват, че и двете форми на терапия имат сходна ефективност [14].

За лечение на локална екзема, пероралните антихистамини се използват като помощ, в комбинация с други препарати. Антихистамини от първо поколение H1 често се използват при пациенти, чийто сън е нарушен от екзема. Антихистамините от второ поколение H1, от друга страна, могат да помогнат за облекчаване на симптомите на сърбеж [8].

Локални глюкокортикоиди

Назалните глюкокортикоиди са първият избор при лечението на AR, тъй като те са ефективни при потискане на всички назални симптоми [3]. Местните странични ефекти са ограничени предимно до епистаксис, сухота в носа, дразнене в областта на гърлото и главоболие. Системни странични ефекти, като тези, причинени от системно приложение на глюкокортикоиди, от друга страна, се появяват само рядко и инхибирането на растежа при деца досега е демонстрирано само при приложението на беклометазон дипропионат [26]. Независимо от това, растежът на децата трябва да се проверява редовно с продължително приложение.

За разлика от антихистамините, назалните глюкокортикоиди имат къснодействащ ефект до две до три седмици. Следователно терапията трябва да започне рано и да се използва редовно и не трябва да се провежда "когато е необходимо".

Локалните глюкокортикоиди са сред най-важните противовъзпалителни вещества при лечението на атопична екзема. Те са разделени на четири класа в зависимост от тяхната ефективност. Обикновено глюкокортикоидите от класове 1 и 2 са достатъчни и по-високи класове на якост трябва да се предписват само при тежка екзема. Тези по-мощни глюкокортикоиди трябва да се използват само върху лицето и ушния канал в изключителни случаи. Страничните ефекти включват атрофия, кожни инфекции и striae distensae. Съответно терапията с глюкокортикоиди не трябва да се провежда постоянно, а трябва да се провежда на интервали [8].

Антагонисти на левкотриеновия рецептор

Левкотриените водят до силна бронхоконстрикция, повишена пропускливост на капилярите и повишена секреция на лигавичните жлези [25]. Антагонистите на левкотриеновите рецептори предотвратяват този процес чрез блокиране на самия рецептор (монтелукаст, зафирлукаст) или чрез инхибиране на ензима 5-липоксигеназа (зилевтон), който участва в образуването на левкотриени.

Антагонистите на левкотриеновите рецептори имат подобна ефективност като оралните Н1 антихистамини [24]. В комбинация с перорален H1 антихистамин, те са по-ефективни от пероралните H1 антихистамини самостоятелно, поради което активните съставки трябва да се използват заедно [24]. Поради превъзходната ефективност на назалните глюкокортикоиди, антагонистите на левкотриеновите рецептори са едва вторият избор при лечението на AR.В Германия в момента само активната съставка монтелукаст е одобрена за лечение на AR.

Няма ясни доказателства, че монтелукаст е успешен при атопична екзема. Докато някои проучвания приписват положителен ефект на активната съставка [27], други проучвания не могат да докажат това [11].

Деконгестанти (α-симпатикомиметици)

За остро лечение на AR се използват а-симпатомиметици, които се свързват и активират α-адренорецептори. Резултатът е вазоконстрикция на носната лигавица, което води до намалено възпаление и отпушване на лигавиците. Веществата могат да се прилагат както локално, така и системно.

Страничните ефекти на системните лекарства включват тахикардия, безпокойство, безсъние и хипертония [13]. Локалното използване на деконгестанти може да доведе до сухота в носа и желание за кихане. Дългосрочната употреба може също да доведе до медикаментозен ринит. Следователно терапията с деконгестанти не трябва да продължава повече от три до пет дни [3].

Инхибитори на калциневрин

Инхибиторите на калциневрин се използват за лечение на атопична екзема. Те инхибират ензима калциневрин, който участва в активирането на имунните клетки. Инхибиторите на калциневрин блокират освобождаването на възпалителни цитокини.

Локалните инхибитори на калциневрин пимекролимус и такролимус са одобрени в Германия. Те трябва да се използват за екзема на ушния канал, когато локалните глюкокортикоиди се понасят зле [17].

Системният инхибитор на калциневрин Циклоспорин А трябва да се прилага само в случай на хронична, устойчива на терапия форма на атопична екзема, тъй като това има силен профил на страничните ефекти [8].

Алерген-специфична имунотерапия

Алерген-специфичната имунотерапия (SIT) е единствената форма на терапия, която не се бори със симптомите, а по-скоро цели дългосрочна толерантност към алергените. За тази цел алергените в нарастващи концентрации се инжектират под кожата (подкожна имунотерапия: SCIT) или чрез капки върху устната лигавица (сублингвална имунотерапия: SLIT). Приложението се извършва за дълъг период от време (приблизително три години) и има за цел да нормализира свръхчувствителността към алергените. Процентът на успех и на двете форми на терапия зависи от алергена; по-специално алергията към полени може да се лекува добре със SIT [16]. Нови проучвания върху SCIT показват, че тази форма на терапия е толкова ефективна за намаляване на симптомите, колкото фармакотерапията през първата година [18].

Повечето от нежеланите реакции при SCIT са локални реакции, като зачервяване или подуване. Тези нежелани реакции обаче са само леки до умерени по тежест и относително лесни за лечение с помощта на антихистамини [16]. Анафилактичният шок е много по-рядко срещан. Независимо от това, пациентът трябва да бъде наблюдаван в практиката най-малко 30 минути след инжектирането, за да може лекарят да предприеме мерки за противодействие, ако е необходимо [16]. При SLIT повечето нежелани реакции се проявяват и локално и са предимно леки. Силни системни реакции обикновено не настъпват [16].

SIT може също да играе роля в лечението на атопична екзема в бъдеще. Доказано е, че тази форма на терапия е ефективна при пациенти с алергия към акари от домашен прах [4]. Необходими са обаче допълнителни клинични проучвания, за да се демонстрира ползата от терапията при атопична екзема.

Нови принципи на работа

Необходимо е по-нататъшно развитие и подобряване на днешните терапевтични подходи, тъй като въпреки многобройните възможности за терапия, симптомите не могат да бъдат достатъчно облекчени при много от засегнатите. Проучванията показват, че около 40% от пациентите използват комбинирана терапия с различни препарати [5, 7], въпреки че допълнителната полза от втори препарат не може да бъде доказана в много проучвания [1, 9].

За разлика от това, проучване показа, че комбинацията от назален глюкокортикоид (флутиказон пропионат) и назален антихистамин (азеластин) е по-ефективна за облекчаване на симптомите, отколкото прилагането на отделните активни съставки [23]. Докато в проучването на Ratner et al. трябваше да се използват два различни назални спрея, сега има по-нови проучвания, които описват използването на двете активни съставки в общ назален спрей [6, 12, 20]. Първите проучвания показват, че тази нова формулировка (MP29-02; наскоро одобрена в Германия като Dymista®) облекчава всички назални симптоми значително повече от монотерапията с назален глюкокортикоид или антихистамин [6, 12, 20]. Освен това симптомите се подобряват по-бързо, отколкото при терапия с отделните активни вещества [6]. Следователно този нов подход може да се превърне в алтернатива на настоящите терапевтични възможности за алергичен ринит в бъдеще.

заключение за практика

Страдащите трябва да бъдат по-добре диагностицирани и да получат адекватни последващи грижи.
В момента назалните глюкокортикоиди са първият избор при лечението на алергичен ринит.
Нов активен принцип, който съчетава приложението на глюкокортикоиди и антихистамини, в бъдеще може да представлява алтернатива на настоящите терапевтични възможности за алергичен ринит.
При атопичната екзема, локалните глюкокортикоиди и инхибиторите на калциневрин са първият избор за лечение в допълнение към локалната основна терапия

Публикувано в: Der Allgemeinarzt, 2013; (10) Страници 46-52