Акушерски спешни случаи - перипартуално кървене

Спешни случаи, свързани с бременност и раждане: Кръвоизлив в перипарт

Кайнер, Франц; Хасбърген, Уве

спешни

  • елементи
  • Автори
  • Фигури и таблици
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Кървенето в края на бременността е втората най-честа причина за майчината смъртност след тромбоемболия в световен мащаб (1, 2).

За пациенти, които вече са родили с цезарово сечение и които имат плацента нараства при последваща бременност, кървенето след друго цезарово сечение е най-опасното усложнение.

Всяка година около 140 000 жени по света умират от усложнения в резултат на следродилно кървене (5). В Европа трябва да се очаква една или две майчини смъртни случаи на 100 000 живородени в резултат на кървене.

Целите на обучението на тази статия са:
- Да се ​​опознае значението на ранното идентифициране на рисковата група и ефективна терапия в случай на перистално кървене, тъй като прогнозата на усложненията на кървенето може да се подобри, ако засегнатите пациенти се обгрижат бързо в център, който е квалифициран за индикацията.
- За да се интернализират основните терапевтични стъпки за остри случаи, тъй като тежко кървене (> 1500 ml) може да се появи и в нормална група.

Терапевтичните възможности за кървене в края на бременността са анализирани въз основа на селективен преглед на литературата. Използвайки „Pubmed“, авторите търсят литература от 1980 до 2008 г. с думите за търсене „следродилен кръвоизлив“, „следродилна майчина смъртност“, „емболия на околоплодната течност“, „плацента превия“.

Повечето изследвания, цитирани в статията, се отнасят до ретроспективни анализи, насоки, доклади от случаи и рецензии (4, 5, 6). Понастоящем няма налични рандомизирани проучвания или обширни мета-анализи по тази тема.

Етиология и патогенеза на перипартуалния кръвоизлив
По същество има четири механизма, които могат да предизвикат перипартуално кървене (e1, e2):
- Основната причина е маточната атония (до 75 процента)
- Плацентарни разстройства като предлежание на плацентата и разрушаване на плацентата
- Травматични наранявания като цервикални сълзи, вагинални сълзи, маточни руптури
- Нарушения на коагулацията в резултат на емболия на околоплодната течност и коагулопатия с разреждане на консумацията.
При загуба на кръв от> 1500 ml може да се очаква бързо развитие на хеморагично състояние на шок. В резултат на недостатъчната перфузия на всички органи, шокът може бързо да се превърне в мултиорганна недостатъчност с лоша прогноза. Засегнатите органи са бъбреците, централната нервна система, сърцето, белите дробове и черния дроб. Поради недостатъчната перфузия на плацентата, плодът също е изложен на риск в случай на обилно кървене преди раждането. Особено при преждевременно разтваряне на плацентата има висок риск от вътрематочна смърт на плода (приблизително 10 процента).

В рамките на кратък период от време може да възникне необратима летална ситуация, която може да бъде причинена от неадекватна диагностика и/или забавяне на началото на терапията. Причините за това могат да бъдат:
- Твърде късно преливане на червени кръвни концентрати
- Недостатъчно заместване на коагулационните фактори
- Недостатъчна хирургична помощ (e3).

Обща диагностика
Записването на рискови фактори като фамилна анамнеза за кървене, собствена повишена склонност към кървене и употребата на лекарства са важни за диагностиката. Въпросите относно продължителността и тежестта на кървенето са определящи за първичната оценка на вече настъпилата кръвозагуба. Това може да се посочи от броя на шаблоните, използвани от пациента и загубата на коагулация.

Необходим е незабавен вагинален преглед с помощта на спекула и определяне на загубата на кръв чрез измерване в милилитри, за да се оцени настоящата интензивност на кървенето. Ултразвуковото сканиране също може да помогне за поставянето на диагнозата. Трябва да се използва за изследване:
- Благополучие на плода
- Локализация на плацентата
- Образуване на хематом
- Свободна течност в корема.

Интраоперативно загубата на кръв обикновено може да се оцени добре чрез съдържанието на смукателното устройство. Използването на мерителни чаши и претеглянето на тампони и компреси и кръвни съсиреци са от съществено значение за измерване на загубата на кръв след вагинално раждане. Умножете теглото на коагулатите с фактор три, за да получите приблизителната загуба на кръв в милилитри. Веднага след раждането, оценката на състоянието на свиване на матката с помощта на ръчна палпация е първата и най-важна мярка.

Оценката на параметрите на кръвообращението е важна за диагнозата, както и за наблюдението на терапията. Те включват мониторинг на кръвното налягане и сърдечната честота, ако е необходимо измерването на артериалното кръвно налягане и оценката на периферното насищане на O2, както и определянето на централното венозно налягане чрез централен венозен катетър.

Клиничните признаци на развитие на шок като бледост, студена пот, студени крайници, безпокойство, HR> 100/min, RR 8 g/dL трябва да бъдат насочени в случай на обилно кървене поради реологични фактори, тъй като тромбоцитите с нормални стойности на Hb се пренасят в еритроцитите Когато нивото на Hb е нормално, тромбоцитите се изместват от еритроцитите срещу съдовата стена и следователно вече са на мястото на събитието в случай на съдово заболяване. При анемия тромбоцитите мигрират към средата на съда и не присъстват на съдовата стена. При спешни случаи на пациентите се дават некръстосани O-Rh-отрицателни концентрати на червени кръвни клетки. Трябва да се отбележи, че кръвната група обикновено е известна, тъй като е вписана в майчинството. Ако няма времеви натиск, се дават съвместими кръстосани кръвопреливания.

Целевата стойност на фибриногена при тежко кървене трябва да бъде> 150 mg/dL (7, e7). Бързо повишаване на стойността на фибриногена може да се постигне най-бързо, като се дадат 4 до 6 g фибриногенов концентрат. Това съответства на приложението на 8 до 12 обемни дози „прясно замразена плазма“ (FFP). Трябва да се отбележи, че FFP все още трябва да бъде размразен. Ако кървенето продължава, се препоръчва допълнително приложение на криопреципитати (препарати от протромбинов комплекс [PPSB]; 25 IU/kg телесно тегло). Поради специален производствен процес утайките са особено богати на фибриноген, както и на фибронектин и фактори на кръвосъсирването. С брой тромбоцити 113; DOI: 10.3238/arztebl.2009.0113a
Остендорф, Норберт