Актуализация на диабета 2019 SpringerLink
Какво ново трябва да се има предвид на практика
Новото за ежедневната практика
Настоящите иновации в диабетологията са z. Понякога спиращи дъха, а в някои области дори насоките в диабетологията трябва да бъдат пренаписани. Това показват резултатите от 19-ата актуализация на диабета, която се проведе на 29 и 30 март 2019 г. в Майнц.
Текущ брой
В този брой са избрани 5 теми от актуализацията на диабета за по-подробно представяне, което горещо препоръчвам за четене: Проф. Стефан Мартин, д-р Керстин Кемпф и Д-р Мартин Рьолинг, Западногерманският център за диабет в Дюселдорф, докладва за новини за патофизиологията и профилактиката, особено също и за вторичната профилактика, като за първи път беше показано, че ремисиите на диабет тип 2 могат да бъдат постигнати чрез радикална програма за отслабване с помощта на формула диета, която трае най-малко 2 години.
„Диетичните промени и намаляването на теглото имат защитен ефект при диабет тип 2“
Проф. Йенс Аберле и Д-р Ан Лаутенбах от Университетския медицински център Хамбург-Епендорф изнасят лекции на тема затлъстяване и хранене и показват u. а. че дори умереното ограничаване на въглехидратите с високо съдържание на фибри има защитен ефект върху сърдечно-съдовата смъртност и появата на диабет тип 2.
Проф. Манфред Драйер, Собственик на диабетна практика в Хамбург и професор в Диабетния център в Уси (Китай), съобщава за завладяващите новини за диабет тип 1, по-специално за големия напредък в използването на частични системи със затворен цикъл на практика.
Проф. Олга Кордонури и Д-р Торбенски зверове от Центъра за диабет за деца и юноши, болница Auf DER BULT в Хановер, докладват по темата педиатрия като двигател на технологичния напредък в диабетологията. Помпената терапия сега е почти единствената форма на терапия, използвана при деца в предучилищна възраст в Германия, а броят на потребителите на непрекъснато измерване на глюкозата в детска и юношеска възраст вече е над 40%.
Проф. Том Линднер от Университетската клиника в Лайпциг докладва по темата за диабета и бъбреците и а. Изследвания с нови открития за ролята на системата на комплемента в развитието на диабетна нефропатия.
Новини от други лекции
По-нататък ще бъдат подчертани най-важните новини от другите лекции за клинична практика:
Диабет тип 2, представен от Проф. Андреас Хаман, Клиники на Хохтаун Бад Хомбург.
Определено най-важните са новите насоки на американското и европейското общество за диабет (ADA [„Американска асоциация за диабет“] и EASD [„Европейска асоциация за изследване на диабета“], които с право могат да бъдат оценени като голям успех [1, 2]. Ако гликемичните цели не се постигнат с намеса в начина на живот и метформин, сега трябва да се направи разграничение между атеросклеротично сърдечно-съдово заболяване (ASCVD), сърдечна недостатъчност или хронично бъбречно заболяване. Ако случаят е последният, допълнителното приложение на инхибитор на SGLT-2 (SGLT-2: "натриев зависим глюкозен транспортер 2") или агонист на GLP-1 рецептор (GLP-1: "глюкагоноподобен пептид 1") препоръчва се с доказана полза при проучвания с крайни точки. В Германия емпаглифлозин и лираглутид отговарят на последния критерий. Ако няма нито едно от предходните заболявания, изброени по-горе, могат да се използват други алгоритми в зависимост от рисковете от хипогликемия и аспектите на разходи.
Втората значителна промяна в парадигмата на новите консенсусни насоки е препоръката, че ако пероралните антидиабетни лекарства са неефективни, първата инжекционна терапия, която се използва, е агонист на GLP-1 рецептор, а не инсулин, при условие че стойността на HbA1c (HbA1c: гликохемоглобин тип A1c) е под 11% и няма симптоматично дерайлиране с признаци на абсолютен дефицит на инсулин. Сега спешно се изисква адаптиране на NVL (Национални насоки за снабдяване) в Германия.
И още две важни информации за практиката:
Комбинацията от 4 перорални антидиабетни средства (включително инхибитор на SGLT-2) е, според данните от проспективно проучване от Южна Корея [3], а също и съгласно горните препоръки от новите консенсусни насоки [1, 2], възможност за лечение на тип 2 диабет.
Ако терапията с базален инсулин при диабет тип 2 не е достатъчна за постигане на гликемичните цели, по-добре е, според проучвания по отношение на риска от хипогликемия и телесно тегло, да се прилага допълнително агонист на GLP-1 рецептор, отколкото да се титрира дозата на инсулина [4 ].
Диабет и сърце, представен от Проф. Майкъл Лерке, Университетска болница Аахен.
Резултатите от две нови големи проспективни проучвания подкрепят валидната в момента препоръка да не се използва ASA (ацетилсалицилова киселина) за първична профилактика, дори в ниски дози, дори при високорискови сърдечно-съдови групи. Докато ASA намалява сърдечно-съдовия риск, рискът от тежко кървене също се увеличава [5,6,7].
И още две важни информации за практиката:
SGLT-2 инхибиторите намаляват скоростта на хоспитализация при сърдечна недостатъчност и имат нефропротективен ефект както при първична, така и при вторична профилактика. Това вероятно е ефект на класа [8].
Пациентите с диабет и многосъдова ИБС (ИБС: коронарна болест на сърцето) се възползват повече от операция за байпас (ACVB [аортокоронарен венозен байпас]), отколкото от снабдяване с елуирани с лекарства стентове (DE стентове; [9]) Това е независимо от резултата на SYNTAX (SYNTAX: "синергия между PCI с данъкнас и сърдечна хирургия "), което следователно не трябва да се използва за вземане на решения [10].
Епидемиология на диабета, представен от Проф. Волфганг Ратман от DDZ (Немски център за диабет) Дюселдорф.
Според наличните счетоводни данни 9,8% от осигурените в Германия имат захарен диабет, който v. а. се дължи на увеличаване на диабета тип 2 до 9,5% [11]. Тази оценка е по-висока от тази на настоящото национално здравно проучване, основано на населението, на Института Робърт Кох (7,2%, [12]).
И още една важна информация за ежедневната практика:
Пациенти с диабет тип 2, при които 5-те рискови фактора HbA1c, LDL холестерол (LDL: "липопротеин с ниска плътност"), албуминурия, тютюнопушене и артериална хипертония са в рамките на целевите граници, имат малък или никакъв риск в сравнение с общата популация повишен риск от смъртност, миокарден инфаркт и инсулт. Но дори и с оптимално коригирани рискови фактори, те имат значително повишен риск от хоспитализация поради сърдечна недостатъчност [13].
Психиатрични съпътстващи заболявания, докладвани от Проф. Дитер Браус, Хелиос д-р Клиники на Хорст Шмид във Висбаден.
Нови проучвания показват, че коморбидното тревожно разстройство и депресията имат неблагоприятен ефект върху метаболизма на пациенти с диабет тип 2 [14]. Диабетът сам по себе си е стрес и психологическите интервенции трябва да имат по-голямо значение в грижите за пациентите с диабет, включително по отношение на мотивацията на начина на живот и вниманието.
И още две важни информации за практиката:
В случай на остра депресия на пациент семейният лекар, интернистът или диабетологът не трябва да чака, а да ги лекува незабавно с лекарства. Като първична антидепресантна терапия, първоначално на лекаря се препоръчва да избира измежду 4 вещества: за по-млади пациенти есциталопрам (10–20 mg/ден); за пациенти в напреднала възраст сертралин (75–150 mg/ден), както и SNRI (инхибитор на обратното поемане на серотонин норадреналин) дулоксетин (30–120 mg/ден) и като резервно вещество агомелатин (обикновено 25 mg през нощта, [15]).
Полифармацията е често срещана при пациенти с диабет тип 2. Многобройни лекарства също могат да причинят симптоми на депресия. Това може лесно да се провери с опциите за изчисление на www.drugs.com.
Липидология, лекция от Проф. Клаус Пархофер, Клиника на Университета в Мюнхен (LMU).
От ноември 2018 г. са на разположение нови консенсусни насоки и препоръки на AHA/ACC (Американска кардиологична асоциация/Американски колеж по кардиология, [16]), а сега и германски документ за позицията относно липидната терапия при пациенти със захарен диабет, който сега до голяма степен съответства на европейските насоки [16] ]. През есента на 2018 г. 3-те германски специализирани дружества DDG (Германско общество за диабет), DGK (Германско дружество по кардиология) и DGE (Германско дружество за хранене) публикуваха становище ([17], раздел 1), в което европейските препоръки бяха до голяма степен приети бяха. Съгласно това на всички пациенти със захарен диабет трябва да бъде определен висок или много висок риск. Поради това повечето хора с диабет (извън бременността) трябва да бъдат лекувани със статин.
И още една важна новина за практиката:
Многобройни проучвания и мета-анализи показват, че прилагането на ниски дози на омега-3 мастни киселини, особено при диабет, не предотвратява сърдечно-съдови инциденти и не води до намаляване на скоростта на тумора [18,19,20]. Въпреки това, по-високите дози омега-3 мастни киселини (≥2 g на ден) имат понижаващ триглицеридите ефект. В проспективното рандомизирано и плацебо контролирано проучване REDUCE-IT (Намаляване на сърдечно-съдовите събития с Icosapent-Intervention Trial) с по-високата доза от 4 g от специфичната омега-3 мастна киселина EPA (ейкозапентаенова киселина), пациенти с висок сърдечно-съдов риск и лечение със статини съставната крайна точка (от сърдечно-съдова смърт, нефатален инфаркт на миокарда или инсулт, реваскуларизация или нестабилна ангина пекторис) относително намаляване на риска с 25% и абсолютен риск от намаляване с 4,8% (NNT [брой, необходим за лечение] = 21 над 4,9 Години) достигна [21]. Засега специфичната формулировка от 4 g чисто EPA, използвана в REDUCE-IT, не е налична в Германия.
Относителна честота на предзачатие захарен диабет (Preconc. DM) и гестационен диабет (GDM) в Германия, 2002–2017 г., дадено в относителна честота (% от бременностите). (Данни от [22], графика, създадена от д-р Хелмут Кляйндунг)
Диабет и бременност, представен от Д-р Хелмут Клайнвехселтер, в/о Diabetologicum Kiel.
На всеки 1000 раждания в Германия през 2017 г. имаше средно 7 случая с диабет тип 1 или тип 2 и 59 случая с гестационен диабет [22]. Докато относителната честота на предзачатъчния диабет остава почти непроменена през последните 10 години, честотата на гестационния диабет се увеличава непрекъснато между 2002 и 2017 г. от 1,47 на 5,9% (фиг. 1).
И още 3 важни информации и актуални препоръки:
Препоръката за профилактика с фолиева киселина по време на бременност с доза 800 mg на ден се потвърждава от текущо търсене на литература [23].
Предварителният диабет и тютюнопушенето заедно имат повече от адитивен ефект върху честотата на преждевременните раждания и малформации [24].
Понастоящем ИКТ (засилена конвенционална инсулинова терапия) и инсулинова помпа терапия (CSII [непрекъснато подкожно инжектиране на инсулин]) остават еквивалентни стандартни терапии по време на бременност при диабет тип 1. Предконцептуалната подготовка е определяща за добрия курс [25]. Според новите оценки на проучването CONCEPTT („непрекъснато проследяване на глюкозата при жени с диабет тип 1 по време на изпитване за бременност“) започването на терапия с инсулинова помпа при бременни жени с диабет тип 1 трябва да бъде запазено само за добре обосновани отделни случаи [26].
Диабет и ЦНС (Централна нервна система), представен от Проф. Мартин Кьорман, Университетска болница Есен.
Подобно на други увреждания на крайни органи при диабет тип 2, микроангиопатичните промени също играят важна роля в мозъка. Оценката на голяма база данни от Великобритания показа, че диабет тип 2 е свързан с повишен риск от лакунарен (микроангиопатичен) мозъчен инфаркт, но не и от мозъчен кръвоизлив и че той играе причинно-следствена роля в това [27]. Подобреният контрол на диабет тип 2 (HbA1c) е високо ефективен за профилактика на инсулт, особено на микроангиопатични инфаркти [13, 28].
Ендокринология, представена от Проф. Дагмар Фюрер, Университетска болница Есен.
Диабет тип 2 и остеопороза често се срещат заедно при възрастни хора, случайно. Според данните от проучване на над 9000 възрастни мъже с диабет, сензомоторната полиневропатия и още повече сърдечна недостатъчност са основните причини за падания и произтичащите фрактури [29]. В новите препоръки за лечение на диабет тип 2 с остеопороза, изразената необходимост от избягване на хипогликемия чрез отдаване на предпочитание на лекарства, които понижават нивата на кръвната захар (метформин, инхибитори на SGLT-2, инхибитори на DPP-4 [DPP: дипептидил пептидаза], GLP-1 рецептор) Агонисти) подчерта [30].
Новини от „експерименталната стая“, представени от Проф. Майкъл Щъмвол, Университетска болница в Лайпциг.
В момента различни агонисти на инкретин се тестват в комбинация, за да се постигнат по-добри ефекти върху инхибирането на апетита или понижаването на кръвната захар, напр. Б. използването на нов GLP-1 рецепторен агонист (GLP1-RA) в комбинация с рецепторен агонист на глюкагон [31]. Новият двоен GLP-1/GIP агонист (GIP: „стомашен инхибиторен полипептид“) изглежда работи по-добре [32]: В сравнение с плацебо и чистия GLP1-RA дулаглутид, телесното тегло е спаднало под двойното GLP-1 -/GIP агонистите в продължение на 26 седмици намаляват значително повече при -11,3 kg (плацебо: -0,9 kg, дулаглутид: -2,7 kg). Средният HbA1c също намалява значително повече при двойния агонист, отколкото при GLP1-RA, без повишена поява на хипогликемия, но с известните странични ефекти, по-специално намален апетит и гадене. В тази област могат да се очакват вълнуващи събития.