Аденоматозни полипи на дебелото черво

Аденоматозните полипи по дефиниция са неопластични. Макар и доброкачествени, те са преките предшественици на аденокарциномите и следват злокачествена еволюция, ако не се лекуват.

Полипите обикновено са асимптоматични, но понякога могат да причинят кървене и язви, по-рядко да причинят чревна непроходимост. Непосредственият риск от аденоми е кръвоизлив, обструкция, инвагинация и усукване. Рискът хората с аденоматоза на дебелото черво да развият карцином in situ е четири пъти по-висок, отколкото при общата популация.

Вилулозните аденоми представляват 80% от всички хистологични форми на аденоматозни полипи и имат най-висок риск от злокачествено заболяване от 15-25%. Рискът от аденокарцином е близо 40% за вилозни тумори с диаметър над 4 cm. Пациентите с ректосигмоидни аденоми по-големи от 1 cm или с вилозна хистология имат 3-6 пъти по-висок риск от карцином, отколкото в общата популация.

Вилозните аденоми в ампулата на Vater съдържат карциноми в 30-50% от случаите, а в дуоденалните 20-25%.
Разпространението на аденомите се увеличава с възрастта. Разпространението на 50 години е 30%, на 60 години 40-50% и на 70 години 50-60%.
Разпределението на полипите се различава в зависимост от възрастта. При пациенти на възраст 55 години или по-млади 75% от полипите са 10 mm или повече и са разположени дистално. При пациенти на възраст 65 години или повече, 50% от полипите са 10 mm или повече и са разположени проксимално.

Колоноскопията е скринингова процедура за откриване на хора с аденоми на дебелото черво. Ако е възможно, всички полипи ще бъдат резецирани чрез ендоскопия и ще бъдат изпратени на хистопатологичния преглед за потвърждаване или опровержение на злокачествения характер, степента на дисплазия и хистологичния тип.

Показване на каутеризация за резекция на големи полипи. Хирургична резекция е необходима при големи полипи над 2-3 см и ако са приседнали. Ако те обхващат голяма площ и са многобройни, е показана сегментна колотомия.
В зависимост от естеството на аденомите на дебелото черво, пациентът се нуждае от колоноскопско наблюдение след първоначалната терапия, за да открие предварително развитието на други полипи или карциноми.

Патогенеза

Аденоматозните полипи са доброкачествени. Те следват задължителна злокачествена еволюция в рамките на 10 години. Те могат да бъдат надупчени или приседнали. Сесивните полипи са по-опасни от дръжките по две причини. Първо, пътят на миграция на инвазивни клетки от тумора в субмукозата и към по-отдалечени структури е по-кратък. Втората причина е трудността, свързана с тяхната ендоскопска резекция. Те са разделени на три хистологични подтипа: тръбни, тубуловилови и вилозни. Според критериите, установени от Световната здравна организация, вилозните аденоми са съставени в над 80% от вилозната архитектура. Тубуларните аденоми са най-често срещаните 80%.

Смята се, че аденомите имат ненормални процеси на клетъчна пролиферация и апоптоза. Прогресията до карцином е окончателна за 4 години. Една трета от някои видове рак на дебелото черво са синхронни. Рискът от рак на дебелото черво се увеличава пропорционално на най-големия брой аденоматозни полипи.

Молекулярните и генетични проучвания показват аденома-карциномна последователност чрез натрупване на мутации в различни гени, активиране на онкогени и инактивиране на туморни супресорни гени. Генетичните мутации водят до промени в клетъчната ДНК. Включените гени са K-ras, APC, TP53.

Косматите аденоми са по-често свързани с големи размери и тежки степени на дисплазия. Те се появяват по-често в ректалната и ректосигмоидната област, но могат да бъдат намерени навсякъде в дебелото черво. Те обикновено са приседнали структури, които макроскопски наподобяват гънките от кадифе или венчелистчетата на цвете. Макар и рядко, могат да бъдат открити аденоми на дванадесетопръстника и тънките черва, особено на ампулата. Подлите аденоми са най-опасни поради повишения риск от злокачествено заболяване.

причини

Генетични фактори. Проучванията показват, че роднините на пациенти с полипи на дебелото черво имат повишен риск от рак на дебелото черво. Включително роднини на пациенти с аденоми, открити на 60-годишна възраст, или пациенти, открити на всяка възраст, ако един от родителите има рак на дебелото черво. Тези пациенти се нуждаят от скрининг на колоноскопия на всеки 5 години след 40-годишна възраст.

Начин на живот и диета. Храните и витамините, които играят защитна роля срещу аденомите, включват диетични фибри, зеленчуци и плодове, въглехидрати и фолиева киселина. Излишните мазнини и алкохол са свързани с повишен риск от аденом. Съществува и тясна връзка между тютюнопушенето и размера на аденома. Витамините С и Е в добавките не се считат за защитни.

акромегалия. Пациентите с акромегалия имат повишен риск от аденом и рак на дебелото черво. Степента на разпространение е 14-35%. Механизмът, залегнал в основата на явлението, все още е неизвестен.

бактериемия със Streptococcus bovis води до повишен риск от аденоми, карциноми и фамилна аденоаматозна полипоза. Тези пациенти трябва да бъдат наблюдавани чрез колоноскопия. Пациенти с ендокардит през Streptococcus agalactiae те също имат повишен риск от развитие на вилозни аденоми.

Атеросклероза и холестерол. Аутопсичните проучвания показват корелация между степента на атеросклеротично увреждане и размера на аденомите, дисплазията и техния множествен характер.

Ureterosigmoidostomie. Пациентите, подложени на процедури за отклоняване на урина, имат повишен риск от аденоми и карциноми на 38 години след операцията. Разпространението е 29%.

Възпалително заболяване на червата. При пациенти с това състояние, което развива карциноми, 50% от лезиите са вилозни аденоми.

Знаци и симптоми

Повечето пациенти са безсимптомни и имат неспецифични лабораторни изследвания. Около две трети от колоректалните полипи са асимптоматични.
Най-честият признак е хематохезия или окултен кръвоизлив с вторична анемия.

Срещаните неспецифични симптоми включват:
- диария, метеоризъм, запек
- промяна в калибъра на седалките - седалката за молив
- интензивни крампи - поради усукване или епизодична инвагинация
- рядко може да причини секреторна диария с изпражнения от 350-3 000 ml с хипокалиемия и електролитен дисбаланс.

Пациентите с аденоми на Vater ampulla често имат периодична или прогресираща жълтеница, коремна болка, чревно кървене или панкреатит.

Физикалният клиничен преглед може да покаже следните признаци:
- полипи могат да бъдат открити при дигитална ректална кашлица
- на изследваните пръсти може да се открие прясна или усвоена кръв.

Усложненията, които могат да възникнат при еволюцията на аденомите на дебелото черво, включват:
- кървене
- чревна обструкция
- торзия на дебелото черво
- злокачествена трансформация.

Диагностична

Лабораторни изследвания:
- хемолевкограма - може да открие хематокрит и нисък среден обем на клетките
- дефицит на желязо и микроцитна анемия, ниво на насищане на феритин, ниво на феритин
- кръвен тест - само 20-40% от пациентите с аденоми са положителни за този тест, 5-10% от тях вече имат рак на дебелото черво
- Хемокултът също е скринингов метод за откриване на пациенти
- генетични и молекулярни изследвания
- генетични изследвания за определяне на ДНК в изпражненията, тя е в по-голямо количество от това, което обикновено се открива при отстраняване на колонизираната девитализирана лигавица
- се откриват мутации в гените K-ras, APC, p53 и BAT-26.

Баритна клизма с двоен контраст това е по-чувствителна техника от тази с прост контраст. Чувствителността се увеличава с размера на полипа. В сравнение с колоноскопията той открива 32% от полипи с размер по-малък от 6 mm, 53% от полипи между 6-10 mm и 48% от полипи, по-големи от 10 mm. Фалшиво положителни резултати се получават при лоша подготовка на дебелото черво, наличие на дивертикулоза и обучение на персонала.

CT сканиране (виртуална колоноскопия) има предимството, че е по-малко инвазивен, но не толкова чувствителен като колоноскопията.

Видео капсулна ендоскопия е метод за изображения, който позволява ефективен достъп до визуализация на дебелото черво.

ендоскопия това е най-чувствителният метод за диагностика на полипи, позволяващ терапевтична намеса. Преди процедурата се изисква адекватно почистване на лигавицата на дебелото черво, чрез клизма.

Гъвкава сигмоидоскопия позволява оценка на дисталното дебело черво на последните 60 см. В сравнение с твърдия, той може да открие три пъти повече аденоми. Пациентите не се нуждаят от пълна подготовка на дебелото черво.

колоноскопия е най-точният метод за откриване на полипи. Чувствителността в сравнение с двойната контрастна клизма е съответно 94% и 67%. Вилозните аденоми се представят като приседнали, меки, кадифени и ронливи маси. За увеличаване на изображенията се използват техники на хромоендоскопия и ендоскопско увеличение.
Срещнатите трудности са дискомфорта на пациента. Необходимостта от неговото успокояване, перфорация и кръвоизлив. Цената на тази процедура също е по-висока от двойната контрастна клизма.

Ретроградна ендоскопска холангиопанкреатография се използва за изследване на аденомите на ампулата на Vater. Позволява биопсия и терапевтични процедури, ако има жлъчна обструкция.

Хистологично изследване показва аденоматозен епител с анормална клетъчна диференциация, с хиперцелуларност и голямо количество муцин. Преобладаващият тип клетки е колонен епител и незрели клетки. Диспластичните клетки имат удължени ядра. Хипологията на вилуса се характеризира с жлези, разположени на дълги редове от повърхността на полипа до стромата.

постановка
Дисплазията се подразделя на лека, умерена и тежка.
Леката дисплазия се характеризира с удължени и хиперхроматични клетки заедно с големи количества муцин. Жлезите изглеждат разклонени.
Умерената дисплазия има видни ядра.
Тежката дисплазия показва ядрен плейоморфизъм, многобройни и видни ядра, съотношение обърнато ядро / цитоплазма. Жлезите изглеждат крибриформни, с появата на карцином in situ.

Диференциална диагноза причинява се от следните заболявания: фамилна аденоматозна полипоза, синдром на Peutz-Jeghers, аденокарцином, болест на Каудън, хиперпластични полипи, възпалителни, младежки, лимфоидни. Пролапс на лигавицата, псевдополипоза.

Лечение

Медицинска терапия
За заподозрени пациенти е необходима колоноскопия за откриване на аденоми. Те се резецират и изпращат на патолога, за да се определи степента на дисплазия, хистологията и наличието или отсъствието на карцином in situ. Сред пациентите с ректосигмоидни аденоми 50% имат синхронни лезии, изискващи пълна колоноскопия. Пациентите с единичен хиперпластичен полип не се нуждаят от пълна колоноскопия.

За премахване на големи полипи се препоръчва припяване. При големи и приседнали полипи рискът от перфорация се увеличава, което изисква инжектиране на физиологичен разтвор в субмукозата точно под полипа. Така плоският полип се повдига от мускулния слой. Добавянето на метиленово синьо във физиологичен разтвор за инжектиране позволява определянето на перфорация в мускулния слой.
След отстраняване на голям полип,> 2 cm, приседнал или ако има възможност за непълна резекция на аденом, е необходимо да се извършва колоноскопия на всеки 3-4 месеца.

Хирургична терапия
Резекцията на дебелото черво е показана в случай на множествена чревна полипоза, това включва: обща, субтотална или сегментна колектомия.
Също така полипите над 2-3 см приседнали и тези, покриващи две гънки на лигавицата на дебелото черво, изискват хирургична резекция. В такива ситуации стената на дебелото черво може да бъде маркирана с индийско мастило за локализиране на сегмента на дебелото черво при операция.

Ако доброкачествените дуоденални вилозни аденоми могат да бъдат лекувани чрез локална трансдуоденална резекция, въпреки че рецидивът е често срещан. Панкреатодуоденектомията за злокачествени дуоденални вилозни аденоми и тези на ампулата на Vater е посоченият метод.

Диета
Установени са диетични препоръки за предотвратяване на колоректален рак.
Те включват:
- ограничаване приема на мазнини до 25-30% от енергийните нужди
- Мазната диета увеличава секрецията на жлъчни стероли, канцерогени
- увеличете консумацията на плодове и зеленчуци до 5 хранения на ден
- влакната разреждат луминалното съдържание и намаляват контакта между канцерогените и лигавицата
- зеленчуците съдържат витамини и минерали, които предотвратяват канцерогенезата
- количеството фибри на ден трябва да бъде 20-30 g
- фибрите намаляват разпространението на патогенни бактерии в дебелото черво
- дневна добавка с 3 g Са карбонат.

Важно е да поддържате нормално телесно тегло според възрастта и пола. Ежедневните упражнения намаляват времето, необходимо за транзит и по този начин контакта на канцерогени с лигавицата на дебелото черво. Желателно е да спрете пушенето и прекомерната консумация на алкохол.

Лекарства
Показано е значението на използването на НСПВС при фамилна аденоматоза. Те причиняват регресия на полипите. Пациенти с анамнеза за рак на дебелото черво, които приемат 325 mg аспирин дневно, са показали, че имат по-малко полипи от тези, тествани от плацебо. Проучванията с целекоксиб показват степен на регресия при пациенти с фамилна аденоматоза.
Механизмът на действие е неизвестен, но се основава на инхибиторното действие на циклооксигеназата и синтеза на простагландини.

Профилактика след първоначална колоноскопия и резекция на полипи.
Пациентите с малки ректални хиперпластични полипи се нуждаят от надзорна колоноскопия на всеки 10 години.
Пациентите с 3-10 аденоми, аденоми над 1 cm или някакъв аденом с вилозни черти или високостепенна дисплазия се нуждаят от 3-годишна надзорна колоноскопия.
Пациентите с повече от 10 аденоми трябва да бъдат прегледани на възраст под 3 години.
Тези със само 1-2 тръбни аденоми, малки, по-малко от 1 см, с ниска степен на дисплазия, се нуждаят от наблюдение на колоноскопия на 5 години.
Пациентите със сесилни аденоми, които са били резецирани, трябва да бъдат изследвани на 2-6 месеца.