Аденокарцином на тънките черва от диагностика до лечение; FMC-HGE

  • Честота и рискови фактори
  • Клинично представяне и диагностични методи
  • Мониторинг след първично лечение с лечебна цел
  • Лечение на метастатично заболяване

Въведение

Аденокарциномите на тънките черва са редки тумори, но честотата им се увеличава. Най-честото основно място е дванадесетопръстника. Тези ракови заболявания са по-често свързани с предразполагащи заболявания, отколкото раковите заболявания на дебелото черво и тяхната канцерогенеза остава слабо разбрана. Диагнозата се поставя най-често след усложнение (кръвоизлив или запушване). След хирургична резекция R0 засягането на лимфните възли е основният прогностичен фактор. Що се отнася до химиотерапията, няма мащабни проспективни проучвания за установяване на референтни лечения. Предстои да се свърши много работа за по-доброто разбиране и управление на този рак.

тънките

Честота и рискови фактори

Епидемиология

Дуоденумът е най-често засегнатият сегмент, представляващ 55-82% от случаите, следван от йеюнума (11-25%) и илеума (7-17%) [1]. Повишената честота на AIG изглежда е свързана главно с увеличената честота на дуоденални тумори [5].

Канцерогенеза

Рядкостта на патологията затруднява епидемиологичните изследвания. Голямата разлика в честотата между AIG и колоректалния аденокарцином предполага разлика в експозицията на канцерогени. Времето за контакт между чревните клетки и ксенобиотиците или канцерогените е по-кратко в тънките черва, отколкото в дебелото черво. В допълнение, плътността на микробиота източника на канцерогенни метаболити е по-ниска в тънките черва, отколкото в дебелото черво. От друга страна, епителните клетки на тънките черва имат ензимно оборудване, включително бензопирен хидроксилази, които могат да предпазват от някои канцерогени [6]. Няма обаче ясно обяснение за разликата в честотата между AIG на дванадесетопръстника и останалата част от тънките черва.

Биологията на AIG е изследвана само в кратки серии. Основните пътища на канцерогенезата, участващи в колоректалната канцерогенеза, са проучени в AIG.

Разпространението на APC мутации в AIG е ниско от 0 до 18% в зависимост от поредицата [4-6], за разлика от колоректалния рак, при който тази мутация се открива в близо 80% от случаите. Едно проучване установява APC мутации по-често при тумори на дванадесетопръстника [7]. Няколко проучвания обаче установяват ядрено натрупване на протеин b-CATENIN в 20 до 50% от случаите [6, 8, 9]. Това натрупване вероятно се дължи на активираща мутация в гена b-CATENIN, а не на дерегулация на протеина, свързан с APC мутация.

Свръхекспресията на протеина Р53 е открита в ядрото на 24 до 52% от туморите [4, 6, 8, 10]. Мутациите в гена p53 се срещат по-рядко при дуоденални тумори [7]. Загуба на експресия на SMAD4 е установена в 18% от случаите [10]. Ненормална експресия на VEGF-A и EGFR е демонстрирана съответно при 92% и 66% от туморите, което предполага, че този рак може да бъде податлив на лечение, насочено към тези сигнални пътища [11]. KRAS мутация се открива в около 40% от случаите [8, 12]. Рядко се наблюдава свръхекспресия на HER2 протеина [8, 11]. Съобщава се обаче за промяна или усилване на гена ERBB2 при 12% от туморите в серия [7].

Честотата на дефект за възстановяване на ДНК (dMMR фенотип) се открива в около 20% от случаите. При колоректален рак този дефект на възстановяване на ДНК може да бъде свързан или с мутация на зародишна линия при синдром на Lynch, или с метилиране на промотора на гена MLH1, особено при пациенти в напреднала възраст [13]. При AIG фенотипът dMMR изглежда малко по-често, отколкото при колоректален рак. Метилирането на промотора на гена MLH1 изглежда по-рядко участва в AIG [10], с изключение на цьолиакия [16]. От друга страна, фенотипът dMMR е рядък в случаите на изключително спорадичен AIG (5% от случаите) [9]. Всички тези данни предполагат, че високата честота на dMMR тумори е по-вероятно да бъде свързана със синдрома на Lynch в AIG [8, 11, 14]. DMMR фенотипът се среща по-често при дуоденални или йеюнални тумори, отколкото при тумори на илеята [8].

Като цяло, с изключение на по-рядките APC мутации в AIG, подчертаните аномалии са близки до тези, открити при колоректалните аденокарциноми. В допълнение, проучване, анализиращо промени в броя на копията на ДНК, показва, че профилът на AIG е по-близо до колоректалните аденокарциноми, отколкото до стомашните аденокарциноми [17].

Предразполагащи заболявания

При пациенти с Фамилна аденоматозна полипоза (FAP), аденокарциномите на дванадесетопръстника и аденокарциномите на ампулата на Ватер са второто място на тумора [15]. В предварителния анализ на кохортата NADEGE сред пациенти, идентифицирани като FAP, 71% от пациентите са имали дуоденален или проксимален йеюнален тумор, 28% йеюнален тумор и 0% илеален тумор [3].

AIG е част от Синдром на Линч. Въпреки това кумулативният риск от развитие на този тумор остава нисък при пациенти със синдром на Lynch. Според френското проучване ERISCAN [16] тя се оценява на 1%. Изследването на видеокапсули може да помогне за диагностициране на тумори на тънките черва при пациенти с асимптоматичен синдром на Линч. Въпреки това са съобщени противоречиви резултати по отношение на честотата на диагностициране на неопластична лезия (аденом или аденокарцином) при асимптоматични пациенти, вариращи от 1,5% [17] до 8,6% [18]. Понастоящем изследването на VCE не се препоръчва за рутинен скрининг. От друга страна, препоръчително е да се изследват цялостно дванадесетопръстника и дисталния илеум по време на обичайните последващи ендоскопии [19]. AIG може да разкрие синдром на Lynch [20], което предполага, че MMR фенотипирането винаги трябва да се извършва. В кохортата на NADEGE с известен синдром на Lynch предпочитано място е проксималният дванадесетопръстник или йеюнума в 55% от случаите, йеюнумът в 35% от случаите и илеумът в 5% от случаите [3].