Абсцес на белия дроб - CSID Какво се случва, докторе
Описание на белодробен абсцес
Абсцесът на белия дроб е некроза на белодробния паренхим с инфекциозна причина, с появата на гнойно събиране, което се оттича през аферентния бронх, което води до белодробна кухина („дупка в белия дроб“).
вариации:
• Некротизираща пневмония или белодробна гангрена: белодробна некроза с множество малки кухини (прогресира до абсцес)
• Белодробен абсцес: удължаването на белодробната некроза от близо до близо, с появата на голяма белодробна кухина
Преглед:
Бронхиалното дърво обикновено е стерилно чрез филтриране на вдишани микроорганизми на това ниво. Вместо това в орофаринкса има сапрофитна полимикробна флора, която не е патогенна (състояща се главно от анаеробни бактерии, намиращи се в венечните пространства), но ако премине бронхиалния филтър, става агресивна и причинява инфекции на долните дихателни пътища.
Класификация на белодробния абсцес:
В зависимост от продължителността на симптомите от началото на заболяването до момента на представяне на лекаря:
- остър абсцес - симптоми с продължителност по-малко от 4 седмици
- хроничен абсцес - Коварни, но продължителни симптоми, които продължават поне месец
В зависимост от предишния статус на пациента:
- първичен абсцес - при предишни здрави пациенти (имунокомпетентни), склонни да аспирират в бронхите секретите с бактерии от орофаринкса
- вторичен абсцес - при имунокомпрометирани с трансплантация на органи, СПИН, при пациенти с бронхиална неоплазма (рак) с бронхиално запушване и ретростенотична инфекция в паренхимната територия (проветриво, следователно бронх)
В зависимост от патогенния микробен агент:
- белодробен абсцес с Псевдомонада,
- белодробен абсцес с анаеробни бактерии,
- белодробен абсцес с Aspergillus и т.н.
Абсцес на белия дроб: пътища на предаване/рискови фактори
• Аспирацията на орофарингеални бактерии в бронхите е основната причина за абсцес на белия дроб. Пациенти, които имат предразположение към аспирация, са тези с разстройства на съзнанието (алкохолизъм, злоупотреба с наркотици, обща анестезия), с гълтащи тръби (дисфагия), след инсулт, ахалазия, тумори на хранопровода, повръщане.
Тези пациенти често имат пародонтит, особено гингивит, който съдържа големи концентрации на анаероби. Аспирацията се появява особено в легнало положение и колкото по-висока е бактериалната инокулация, толкова по-висок е рискът от инфекция. Първоначално се появява аспирационна пневмония, но поради анаеробни бактерии с потенциал за некроза на белодробната тъкан, абсцесът на белия дроб се появява за 7-14 дни.
• Хематогенно разпространение (чрез кръвообращението) от далечни септични огнища, с бактериологично осеменяване на белите дробове:
- Тромбофлебит на шийните вени - изходна точка от абсцеси на сливиците
- Десен сърдечен ендокардит ("сърдечна инфекция"), обикновено причинен от Staphylococcus aureus, се среща често при употребяващи инжекционни наркотици и по-рядко при пациенти със септична венозна тромбоза
- Тазов или коремен сепсис
• Предшестващи белодробни заболявания с гноен потенциал: бронхиектазии, муковисцидоза (муковисцидоза), бронхиални обструкции от различни причини
• Размножаване на инфекцията по съседство: рани в гръдния кош, торакотомия, абсцес на черния дроб, суперинфекциран асцит.
Причини за белодробен абсцес
• Бактериите са основната причина:
- анаеробни бактерии (чести): Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides spp, Fusobacterium spp.
- микроаерофилни бактерии: напр. Streptococcus milleri.
- аеробни бактерии: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, грам-отрицателни бацили, особено Klebsiella pneumoniae, но също и Pseudomonas aeruginosa; по-рядко Burkholderia pseudomallei, Haemophilus influenzae тип B, Legionella.
• паразити: Paragonimus westermani и Entamoeba histolytica.
• гъбички: Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis.
• микобактерии: туберкулозен и нетуберкулозен.
• Опортюнистични микроорганизми (произвеждат белодробен абсцес само при хора с отслабена имунна система): Rhodococcus equi, Nocardia spp, Mycobacteria spp и Aspergillus spp.
Симптоми на абсцес на белия дроб
- Симптоми, които предполагат белодробна инфекция: треска, кашлица с лигавично-гнойни храчки (жълто-зелени секрети от бронхите), хемоптиза (кашлица с кръв). Характерни аспекти: воня на храчки (неприятна миризма) в случай на анаеробен абсцес и голямо количество отхрачване около 100-300 ml/24 часа, (повръщане), когато гнойта се елиминира от белия дроб.
- Симптоми на хронично заболяване: нощно изпотяване, загуба на тегло, физическа астения, бледност (анемия).
- Симптоми, причинени от усложнения - пр. плеврит (течност между белите дробове и ребрата): болка в гърдите в съответната област, затруднено дишане.
- Абсцес на Staphylococcus aureus: фулминантно заболяване при юноши и млади възрастни с грип; в тежки случаи с метицилин-резистентни форми на стафилококи, шок, неутропения, белодробна некроза и смъртността се увеличава.
Радиоизображение и лабораторни изследвания
• Белодробна рентгенография: първоначално появата е на пневмонична инфилтрация, по-късно се появява типичното изображение на хидро-въздушната кухина (с гной в наклонената част и въздух отгоре). Честото местоположение е в белите дробове, където аспирацията на микроби се улеснява от легнало положение (в задния сегмент на горните лобове и в апикалния сегмент на долните лобове).
• Компютърна томография: превъзходен информационен принос за рентгенографията, когато диагнозата е неясна, еволюцията не е благоприятна въпреки правилното проведено лечение или възникват усложнения. Може да идентифицира наличието на медиастинална лимфаденопатия, бронхиална неоплазма или други редки причини за абсцес.
• бронхоскопия: завършва диагнозата, когато има съмнение за бронхиална неоплазма, вродени бронхо-белодробни малформации (например бронхогенна киста) или аспирирани чужди тела (храна или предмети). Този метод позволява вземане на бронхиални проби като: бронхиален аспират за бактериологично и цитологично изследване или бронхиална биопсия за хистопатологично изследване.
• Лабораторно изследване: възпалителен синдром (ESR, фибриноген, протеин С са повишени), левкоцитоза с повишени неутрофили, анемия, вторична от инфекцията.
• Бактериологично изследване на храчки (отхрачване): идентифицира засегнатия микроб и неговата чувствителност към антибиотици (антибиограма)
Диагностика на белодробен абсцес
Положителна диагноза: дължи се на споменатите симптоми и изследвания, корелирани с физикалния преглед (аномалия на белите дробове в контекста на съмнение за бронхиална аспирация).
Диференциална диагноза:
• Некротизиращи инфекции с различна етиология:
- Staphylococcus aureus некротизираща пневмония
- кавитарна белодробна туберкулоза
- Абсцесни инфекции с гъбички и паразити
• Неинфекциозни заболявания: инфектиран белодробен инфаркт, васкулит - с белодробни кухини по имунен механизъм, некротична и изкопана белодробна неоплазма (рак), аспирация на вътребронхиално чуждо тяло, вродени белодробни малформации (белодробна секвестрация, бронхогенна киста), емпием с бронхо-плеврална фистула, заразени с ниво на течност, изкопана пневмокониоза (напр. силикоза).
Лечение на абсцес на белия дроб
• Общи мерки:
- дългосрочно лечение - средно 4-6 седмици, но може да бъде удължено до 4 месеца, за да се предотвратят рецидиви.
- използва се комбинация от антибиотици с широк бактериален спектър върху анаероби и аероби.
- лечението първоначално е инжекционно, след това орално.
- дихателна физиотерапия, постурален дренаж на бронхиален секрет.
- плеврален дренаж и измиване (при плеврален емпием).
- хидратация, кислородна терапия и бронходилататори.
• Медикаментозно лечение с антибиотици:
- Бензилпеницилин и беталактами с бета-лактамазни инхибитори (в случай на резистентност към бензилпеницилин - Prevotella, Bacteroides и Fusobacterium spp).
- Метронидазолът е най-ефективният антибиотик при анаероби, но се предпочита в комбинация с бензилпеницилин за покриване на аеробни бактерии.
- Клиндамицинът превъзхожда бензилпеницилина.
- Други ефективни антибиотици при абсцес: хлорамфеникол, цефокситин натрий, цефотетан, моксифлоксацин хидрохлорид, левофлоксацин, пиперацилин, имипенем, меропенем.
- Без действие върху анаероби: азтреонам, триметоприм-сулфаметоксазол, аминогликозиди, ципрофлоксацин.
• Показано е хирургично лечение:
- в абсцеса без отговор на антибиотично лечение.
- в случай на усложнения (напр. емпием на плеврата), съмнение за неоплазма, кръвоизлив.
- абсцес, свързан с бронхиална обструкция.
- голям абсцес (диаметър> 6 см).
- абсцес с резистентни микроорганизми - напр. Pseudomonas aeruginosa.
- извършва се лобектомия или пневмонектомия (изрязване на лоб или бял дроб изцяло).
Еволюция, усложнения, профилактика
Преди появата на антибиотици, около 1/3 от пациентите са починали, други 1/3 са се възстановили, а останалите са развили хронично нагнояване като: повтарящи се абсцеси, бронхиектазии, плеврален емпием (преминаване на гной от белите дробове в плевралното пространство).
- След появата на антибиотици се получи масивно увеличение на степента на излекуване и намаляване на усложненията. Въпреки антибиотичното лечение, смъртността все още е 10-15%. В случай на късна диагноза, с неправилно започнато лечение или с нисък имунен фон, могат да се появят последствия от следния тип: бронхиектазии, остатъчна кухина, прибиращ се пахиплеврит.
Профилактика
• Активна: грипна и пневмококова ваксинация - особено при тези с предшестващо белодробно заболяване.
• Общи мерки:
- Бърза диагностика и лечение на пневмония с некротизиращ потенциал
- Наблюдение и хронично лечение на пациенти с бронхиектазии, муковисцидоза
- Лечение на пародонтоза и венечни инфекции
- Основно лечение на състояния, стимулиращи аспирацията (напр. Епилепсия, разстройства на хранопровода, инсулти и др.)